老年患者行髋关节置换术中不同麻醉方式的探讨

黎文彬 刘志刚

(湖南省郴州市桂阳县中医医院 湖南郴州 424400)

髋关节置换术大部分适应证为老年患者,但其心肺肝肾功能代偿有限且多有合并症,术中出血相对较多,病人能否耐受手术和麻醉,是手术成功并获得良好愈后的决定性因素。选择何种麻醉方法对病人的影响最低,安全性最高?本文回顾性分析我院本年度诊治的70例行髋关节置换术老年患者的临床资料,比较腰丛神经阻滞复合浅全麻醉和全凭静脉麻醉的麻醉效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期髋关节置换术患者70例,男26例,女44例,年龄65～92岁,体重40～72kg,ASAⅡ～Ⅲ级。术前并发症均对症治疗。将患者随机分为腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组和全凭静脉麻醉组。各组35例,2组间性别、年龄、体重差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法

腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组:采用腰丛神经阻滞复合浅全麻醉。患者入室后开放外周静脉,由于疼痛患者大都表现为血压升高,心率加快,原有高血压患者血压会更高。在搬动患者前均给予咪达唑仑2～3mg,苏芬太尼10μg以充分镇静、镇痛,常规吸氧(1.5L/min)。在局麻下行右颈内静脉穿刺,在连续CVP监测下给予一定程度的扩容,以神经刺激仪定位行患侧腰丛神经阻滞麻醉,给予1%利多卡因20mL,0.5%罗派卡因20mL,共计40mL。以2%利多卡因行环甲膜穿刺,以1%地卡因行舌根部、咽后壁及声门部喷雾麻醉,表面麻醉生效后静脉注入顺式阿曲库胺25mg,静脉缓慢注入依托咪酯0.2mg/kg(入室后已给予咪达唑仑2～3mg和苏芬太尼10μg),待患者意识消失和肌肉松弛后插入带有术中可注入表面麻醉剂的气管导管,术中以瑞芬太尼复合依托咪酯行麻醉维持,用药量是单纯全麻用药量的1/3～1/2左右。于手术结束前10～15min停药,停药前自气管导管注入表面麻醉剂以减少清醒时气管导管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。全凭静脉麻醉组:采用丙泊酚、瑞芬太尼联合阿曲库铵全凭静脉麻醉。患者入室后常规监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度(SPO2)、心率(HR),气管插管后增加监测呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导:咪唑安定0.15mg/kg,芬太尼2～3μg/kg,依托咪脂0.2～0.3mg/kg,阿曲库铵0.4～0.5mg/kg。麻醉维持:术中微量泵静脉推注丙泊酚4～12mg/(kg·h),瑞芬太尼0.5～1μg/(kg·min),阿曲库铵0.07～0.1mg/kg。麻醉机控制呼吸,潮气量8～10mL/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1∶1.5～2.0。所有患者于手术结束前25min左右停止推注阿曲库铵,静脉注射曲马多50～100mg或地佐辛5mg。手术结束前5min停止注射丙泊酚,手术结束时停止注射瑞芬太尼。麻醉诱导期和气管拔管期用血管活性药物调节HR、血压。

表1 2组麻醉前后血流动力学的比较(±s)

表1 2组麻醉前后血流动力学的比较(±s)

注:与麻醉前相比,#P<0.05

组别 腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组 全凭静脉麻醉组指标 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后HR(次/min) 93±8.8 92±8.4 88±7.4 78±2.6 SPO2(%)98±0.5 98±0.5 96±0.5 (89±0.3)#SBP(mmHg)158±7.6 (155±8.5)# 156±5.5 (149±3.4)#DBP(mmHg)82.5±8.4 83.2±5.3 82.5±5.2 79.8±4.4 CVP(cmH2O)6±2.3 (8±0.5)# 7±2.4 (5±1.8)#

表2 2组麻醉效果及Bromage评分

表3 2组麻醉起效时间及清醒时间(±s)

表3 2组麻醉起效时间及清醒时间(±s)

组别病例 麻醉起效时间(s)清醒时间(min)腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组 35 65±17 7.3±2.9全凭静脉麻醉组 35 237±35 34±16

1.3 观察指标

从以下2方面比较2组患者:(1)麻醉前后血流动力学的波动变化:心电图、脉搏、血压、心率、血氧饱和度。(2)术中麻醉时效和效果:麻醉起效时间、术后清醒时间及镇痛效果(Bromage评分)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计学处理,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉前后血流动力学的比较

腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组术中血流动力学平稳,全凭静脉麻醉组术中血流动力学波动较大。结果具有统计学意义,(P<0.05),见表1。

2.2 2组患者术中麻醉时效及效果的比较

术中镇痛效果及运动阻滞恢复时间,下肢运动阻滞程度的评定采用Bromage改良法,0分:无运动阻滞,踝、膝、髋关节都能活动,伸直下肢能抬离床面。1分:伸直下肢不能抬离床面,能屈曲膝关节。2分:不能屈曲膝关节,但能屈曲踝关节。3分:踝,膝,髋关节都不能活动。术中镇痛的评价(由麻醉者评价),极满意(无痛,无须任何辅助用药),满意(稍有不适,无须加静脉镇痛药),不满意(疼痛不可忍受,改用其他麻醉方法,可完成手术)。经对比腰丛神经阻滞复合浅全麻醉组麻醉效果优于全静脉组。见表2,表3。

3 讨论

本研究分别采用腰丛阻滞复合浅全麻醉和丙泊酚、瑞芬太尼联合阿曲库铵全凭静脉麻醉2种麻醉方式,结果显示:2组患者在血流动力学及麻醉时效和效果等方面比较均有显著差异(P<0.05)。腰丛阻滞复合浅全麻醉组麻醉效果显著优于全凭静脉麻醉组。

在全静脉麻醉组中,所使用瑞芬太尼是μ受体激动剂,直接通过血液或组织中非特异性酯酶快速水解,代谢基本不受血浆酯酶(假胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药的影响,且不依赖于肝肾功能;血脑平衡时间(50%)为(1±1)min,消除半衰期为9.5min,时量相关半衰期(CSHT)为3～5min,具有起效快、作用时间短的优点。腰丛阻滞复合浅全麻醉组病例采用腰丛神经阻滞,对老年患者的血流动力学影响轻微,单纯采用腰丛阻滞麻醉,其效果大都不完善,故本组病例采用腰丛阻滞复合浅全麻方法既可以完全消除手术应激反应,又可以控制气道,以消除侧卧位时气道管理困难的因素。

综上所述,在老年髋关节置换术中,采用腰丛神经阻滞复合浅全麻醉更加安全有效,其麻醉效果优于采用丙泊酚、瑞芬太尼联合阿曲库铵全凭静脉麻醉方式。腰丛神经阻滞复合浅全麻醉在老年髋关节置换术中值得临床推广使用。

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