椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤临床观察

贾延庆

河南巩义市人民医院 巩义 451200

目前，针对胸腰椎骨折合并脊髓损伤入路及内固定方法争议较多，我们采用椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤取得较好的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2008－01－2010－03我院采取椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者47例，男30例，女17例；年龄29～56岁，平均44.3岁。致伤原因：高空坠落伤15例，压砸伤17例，车祸伤20例。骨折平面：T112例，T1210例，L126例，L29例。骨折类型：压缩型10例，爆裂型32例，骨折脱位型5例。脊髓损伤情况按照Franke分级［1］：A级7例，B级5例，C级11例，D级24例。

1.2 手术方法 于伤后2～18d行手术治疗。患者在全麻状态下，俯卧于手术床上，在C型臂X线机透视的监护下，以伤椎为中心作后路正中切口，常规显露伤椎及相邻上下一个节段脊柱棘突、椎板，先切除伤椎与上位椎板间黄韧带，然后切除伤椎半椎板或全部椎板，部分需切除伤椎上下椎邻近伤椎的1／3椎板。于上关节突、椎板和横突连接处认清需切除椎弓根。经扩大椎弓根入口，刮除椎弓根松质骨，显露椎体刮匙，逐步刮除椎体后缘皮质前方松质骨及碎骨块或损伤的椎间盘组织，再切除椎弓根内侧皮质，从一侧减压不彻底时可用同样方法对椎管对侧进行减压，术中注意保护在椎弓根内下缘走行的神经根及内侧的脊髓。仔细探查硬膜、神经根与椎体后壁后，用特制推倒器将骨块向前推入椎体，将兼有皮质骨、松质骨小植骨块填塞椎间隙以支持前柱减压完成。在C型臂X线机监视下，胸椎椎弓根钉进针点采用Weinstein法，定位上关节面中点垂直线与横突上缘的水平线的交点，水平面内倾15°～20°，矢状面与终板平行。腰椎椎弓根钉进针点采用Magerl法，定位在椎板峡部，上关节突外侧缘的垂直线与横突中点连线之交点，水平面内倾20°～25°斜进针与终板平行，再安装两侧连接棒，通过撑开器械和钉杆角机制施加轴向的牵引力使伤椎复位，同时牵引下后纵韧带和纤维环的紧张牵拉作用也能使突入椎管的骨块部分回纳入伤椎，从而起到椎管间接减压的作用。椎体内植骨的同时，进行横突间及关节突植骨，如椎板未切除行椎板植骨；植骨材料选用自体骨或同种异体松质骨条，植骨床要做好，植骨量要充足，以保证植骨融合。

1.3 观察内容 观察本组病例手术前后脊髓损伤Franke分级变化。随访12个月，对本组患者以伤椎为中心，拍摄术前、术后及随访时脊柱正侧位X片，测量伤椎前、后缘压缩率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。

2 结果

2.1 脊髓损伤分级变化 观察本组47例患者手术前后脊髓损伤分级变化：术前A级7例，B级5例，C级11例，D级24例；术后A级6例，B级1例，C级3例，D级5例，E级32例。

2.2 观察内容 对本组病例进行术前、术后及随访时脊柱正侧位X片，测量伤椎前、后缘压缩率和后凸角（Cobb’s角）、椎管占位率。见表1。

表1 不同时间脊柱正侧位X片表现

3 讨论

胸腰椎骨折合并脊髓损伤在治疗上需要恢复脊柱的正常排列和承载能力，并为脊髓、神经根的恢复创造理想的环境，手术的目的是重建脊柱的稳定性及恢复椎管空间，解除脊髓压迫，减少继发性脊髓损伤，为脊髓损伤恢复创造条件［2］。

选择前入路减压能有效实施减压、植骨融合和内固定，不损害后柱的完整性，特别是对不伴椎后韧带复合结构损害的患者。但前入路的创伤较大，解剖比较复杂，要切断胸腹部肌肉，创伤大，出血较多，且实践中存在矫正后凸畸形不满意。

目前认为后路椎弓根内固定技术是一项用途广泛、安全有效的短节段脊椎内固定技术，具有创伤小、手术操作简单、出血少、固定节段少、复位固定力大、可最大限度保留脊椎的运动功能等优势，符合脊椎生物力学张力侧固定原则［3］。

椎弓根螺钉系统对脊柱三柱结构进行固定，具有固定节段少、损伤小、复位固定力大，减少平背畸形、脱钩断棒等长节段固定并发症等优点［4］。椎弓根钉为经椎弓根短节段内固定系统，通过钉与连接棒之间的纵向撑开、加压作用，提供三维矫正和坚强内固定，重建脊柱稳定性，同时最大程度保留了脊柱的活动节段。椎弓根钉内固定系统的趋势是操作更加容易、简单，复位效果更加理想，固定更加坚强。用钦合金材料制造的产品强度更大，组织相容性更好，亦可终身携带。

椎弓根内固定系统仅在早期起固定支撑作用，脊椎的长期稳定有利于椎体本身生物力学性能的重建，因此骨折复位满意后，应植骨融合，但融合成功的关键除需要良好的植骨床外，移植骨的质和量也是重要因素。否则随着脊椎活动的增加，应力主要集中在椎弓根钉，导致其松动脱出或因张力大而断裂［5］。

［1］史金辉，杨惠林，王根林，等 .椎弓根内固定治疗合并脊髓损伤的胸腰椎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（20）：1531－1533.

［2］王焯，吴春清，丁晟，等 .短节段椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折断钉原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：854－856.

［3］徐兆万，王炳武，隋国侠，等 .胸腰椎骨折椎弓根内固定断裂与植骨融合方式的相关性分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（4）：299－300.

［4］魏东，张静波，汪明星，等 .经椎弓根椎体内植骨椎弓根钉复位治疗胸腰椎骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（2）：76－78.

［5］王文孝，丁全峰，张晓琴 .胸腰椎骨折椎弓根钉固定术后矫正度丢失的原因分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：186.