两种冠状动脉旁路移植术对围术期患者血浆特异性烯醇化酶和S100蛋白的影响

田立群 程兆云 李晓慧 刘 超

河南省人民医院心血管外科 郑州 450003

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）的重要方法［1］。近年来，人们对非体外循环冠状动脉旁路移植术（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）进行了很多研究，已经证实了这一技术在心肌保护上的优点。但关于其在脑保护上的特点，学者们研究还不多。本文通过观察血浆中S100蛋白和NSE的动态变化对两种冠状动脉旁路移植术造成的脑损伤进行对比研究。

1 对象和方法

1.1 病例选择和分组 选择2008－03—09在我科住院的诊断明确的冠心病患者50例，心绞痛分级（加拿大心血管病协会分级）3级以上，心功能（NYHA）3级以上，术前选择性冠脉造影全部为3支血管病变。随机分成体外组和非体外组（每组26例）。体外组于体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），非体外组于非体外循环下行冠状动脉旁路移植术（OPCAB）。2组年龄、性别及并发症差异无统计学意义。

1.2 手术方法 50例患者麻醉及用药均为同组麻醉师完成。全部患者采用统一全身麻醉标准。均采用胸骨正中切口，同时取左乳内动脉、桡动脉及大隐静脉备用［2］。

1.2.1 非体外组（OPCAB）：从左下肺静脉到下腔静脉沿心包壁用10号线悬吊心包2针。目标血管用Octopus固定器局部固定。在切开冠状动脉后，视术野需要放置冠脉分流栓（shunt）。不阻断冠状动脉血流，用7－0prolene缝线做远端吻合；侧壁钳夹持并部分阻断升主动脉后前侧壁打孔，6－0 prolene线做近端吻合。

1.2.2 体外组（CABG）：主动脉及右心腔房插管建立体外循环，主动脉阻断后经其根部灌注冷血含钾停搏液然后经冠状静脉窦逆行灌注。显露目标血管，7－0prolene缝线做远端吻合，主动脉根部打孔后用6－0prolene缝线做近端吻合。

1.3 标本采集及制作 2组分别于术前（T1）、术后即刻（T2）、术后6h（T3）、术后24h（T4）和术后48h（T5）经桡动脉测压管抽取肝素抗凝动脉血标本，每次5mL。标本采集后，以4000r／min的速率离心10min，离心后取血清，置—70℃冰箱内保存，成批送验。检测NSE与S100蛋白含量。

1.4 标本检测方法 用Elecsys电化学发光免疫检测系统（日本，Modualar E170），电化学发光免疫分析方法检测NSE和S100蛋白（试剂盒由瑞士罗氏诊断提供）。

1.5 统计学处理 用统计软件SPSS 12.0进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（）表示。采用重复测量方差分析法进行组间及组内比较；多组均数间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后临床结果 50例患者均治愈出院，围手术期无住院死亡。术中平均移植血管数及移植血管材料差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后辅助呼吸时间、ICU滞留时间、术后肺部感染发生率，体外组均明显高于非体外组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 血浆NSE和S100蛋白含量的变化 术前NSE、S100蛋白含量组间差异无统计学意义（P＞0.05），2组术后即刻NSE、S100蛋白浓度均明显升高，但体外组升幅明显大于非体外组，差异有统计学意义（P＜0.05）；体外组和非体外组术后6h浓度开始下降，并延续至24h后，术后48h非体外组基本恢复至术前水平，而体外组尚处于较高水平。见表1。

表1 2组患者NSE浓度的变化（，μg／L）

表1 2组患者NSE浓度的变化（，μg／L）

注：同组内与术前比较，＊P ＜0.05；与体外组比较，＃P ＜0.05

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表2 2组患者S100蛋白浓度的变化（，μg／L）

表2 2组患者S100蛋白浓度的变化（，μg／L）

注：同组内与术前比较，＊P ＜0.05；与体外组比较，＃P ＜0.01

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3 讨论

冠状动脉旁路移植术作为治疗冠心病的重要手段，业已广泛应用于临床并取得良好的疗效。传统冠状动脉旁路移植术由于体外循环的应用，血液与人造的非内皮化管道和植入物的接触，诱发机体免疫系统、炎症系统、出凝血等系统的激活，往往容易引起脑损伤、肺部感染等严重并发症。因此，非体外循环下的手术方式得到人们越来越多的重视。本实验通过观察血浆中S100蛋白和NSE的动态变化对两种冠状动脉旁路移植术造成的脑损伤进行对比研究。

体外循环脑损伤和脑保护研究是近年的热点和难点。CPB过程中温度的升高和降低，非生理性血流影响了脑血管正常的舒张和收缩；CPB时间的长短以及灌注流量的大小都是造成脑损伤的重要因素。同时，血液经由人工管道引发全身炎症反应，释放炎性介质；脑循环灌注的减少、大量微血栓的生成等均对患者术后神经系统功能造成原发性及继发性损害［3］。S100蛋白被认为是神经胶质的标记蛋白，是脑的特异性蛋白，主要分布于中枢神经系统和周围神经系统的神经胶质和雪旺细胞中。成年人神经系统内的S100蛋白含量极低且稳定。作为大分子蛋白质，不能通过血脑屏障，故正常情况下在脑脊液和血浆中的浓度很低。当中枢神经系统细胞损伤时，S100从胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液［4］。NSE在体液中较稳定，它特征性分布于神经元和神经内分泌细胞中。当神经元在发生缺血／损伤时，NSE将从神经元“漏出”并透过受损的血脑屏障进入体循环［5］。Uero等［6］发现，CPB后有严重脑损伤发生并经影像证实的患者其S 100蛋白浓度往往持续升高至术后72h。因此，S100蛋白和NSE是中枢神经系统损伤特异性和灵敏性指标。

非体外冠状动脉移植术由于不使用体外循环，不阻断主动脉，心肌的氧合血流也没有中断，有效减轻了心肌的缺血／再灌注损伤。很多研究已经证实了这一技术在心肌保护上的优点，但关于其在脑保护上的特点，学者们研究还不多。本实验发现，体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术均可引起血浆NSE、S100蛋白水平升高，体外组升高明显，与国外有关研究一致［6］，而非体外循环冠状动脉旁路移植术对其影响较小。

本研究提示，就脑保护方面，OPCAB优于CABG手术。因此，本实验对于提高冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的预防和诊治具有一定的价值。

［1］高长青，李伯君，肖苍松，等 .冠状动脉旁路移植术1018例临床分析［J］.中华外科杂志，2005，143（14）：929－932.

［2］赵鸿，万蜂，金新新 .非体外循环冠状动脉旁路移植术329例疗效分析［J］.中华心血管病杂志 .2003，31（10）：749－751.

［3］金沐 .体外循环心内直视手术复温期病人脑氧合及氧代谢对颅内血浆S 100蛋白水平的影响［J］.实用临床医药杂志，2008，12（2）：15.

［4］Kim JS，Yoon SS，Kim YH，et al.Serial measurement of interleukin－6，transforming growth factor beta and S100protein in patients with acute stroke［J］.Stroke，1996，27（9）：1553－1557.

［5］Per Johnsson，Sten Blomquist，Camten Luhrs，et al.Neuron specific enolase increases in plamsa during and immediately after extracorporeal circulation［J］.Ann Thorac Surg，2000，69（3）：750.

［6］Ueno T，Lguro Y，Yamamoto H，et al.Serial measurement of serum S－100βprotein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1892－1897.