自发性气腹CT诊断1例

韩玉卓，孙士锦，谭 浩，张连阳

临床资料

1 一般资料 患者女性，42岁。因从高速行驶的汽车上跳下致头、面、颈、胸及腹部受伤，昏迷3d经外院初步治疗后入我院。入院查体:气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，右侧胸腔闭式引流管固定良好，液平面未见波动;腹部略膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2～3次/min，颈部、胸部、腹部皮下广泛捻发感。入院诊断为交通事故致多发伤(ISS:29):(1)重型开放性颅脑损伤及颈部损伤;(2)颌面部损伤;(3)胸部钝性伤;(4)创伤性气腹;(5)全身多处皮肤软组织挫裂伤;(6)气管插管术后。

2 影像资料 患者于伤后96h行胸、腹多层螺旋CT增强检查提示:(1)右侧液气胸，肺组织压缩30%;(2)双肺挫伤，纵隔气肿;(3)颈、胸部及腹股沟区广泛积气;(4)腹腔及盆腔多发游离气体，考虑脏器穿孔(图1、2)。

3 手术及结果 鉴于CT检查结果，虽无腹膜炎体征，但腹腔广泛积气，为排除腹腔空腔脏器损伤，于入院3d后行剖腹探查术。术中仔细全面探查见腹腔无腹水，腹腔内空腔脏器胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠未见破损，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常，肝圆韧带及小网膜明显积气(图3)。

图1 广泛皮下气肿

图2 CT矢状位腹腔内广泛积气

图3 肝圆韧带积气

讨 论

自发性气腹(spontaneous pneumoperitoneum)是指非空腔脏器破裂或穿孔，不需要外科处理的气腹，又称非外科性气腹(nonsurgical pneumoperitoneum)。产生原因主要包括［1］:开放性腹部手术或腹腔镜手术、腹膜透析、经皮内镜胃造瘘、结肠镜检查或治疗、特发性细菌性腹膜炎、肝脏脓肿或转移癌破裂［2］及腹部钝性损伤等。文献报道的少见原因还包括机械通气、心肺复苏术后、气胸、气管破裂、胸骨正中切开术后、慢性假性肠梗阻［3］及肺炎等［4］。

本例为严重多发伤患者，出现自发性气腹，通过CT检查及术中探查情况考虑产生自发性气腹的原因可能是气管切开后机械通气致气体经纵隔进入腹腔所致。

诊断自发性气腹主要依赖于影像学检查，包括X线及CT检查，多层螺旋CT检查简便、迅速、安全、无痛苦，分辨率高，断层图像无重叠，可以清晰显示缺少自然对比的腹部器官之间的解剖结构，解剖关系清楚，对检查者的技术和经验的依赖性不高，甚至被誉为“创伤外科医师的听诊器”，广泛用于创伤患者的诊断［5］。对于自发性气腹，多层螺旋CT检查前3d内诊断的可达85%，50%患者可在6d内作出明确诊断［6］。治疗上对于诊断不明的自发性气腹，结合文献及我们的经验认为，对于无明显腹膜炎体征及临床表现的自发性气腹，在无法用胃肠道破裂或穿孔解释时，阴性的腹腔穿刺和灌洗不应成为阻止外科医师进行剖腹探查术的依据，建议多层螺旋CT动态观察，或腹腔镜探查［7］。

［1］ Mularski RA，Sippel JM，Osbourne ML.Pneumoperitoneum:a review of nonsurgical causes［J］.Crit Care Med，2000，28(7):2638 －2644.

［2］ Shiba H，Aoki H，Misawa T，et al.Pneumoperitoneum caused by ruptured gas － containing liver abscess［J］.J Hepatobiliary Pacreat Surg，2007，14(2):210 －211.

［3］ Di Lorenzo C.Surgery in intestinal pseudo － obstruction［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41(S1):64 －65.

［4］ Chan DT，Wong KK，Tam PK.Spontaneous pneumoperitoneum after pneumonia in a child［J］.J Paediatr Child Health，2007，43(1 －2):85－86.

［5］张连阳.重视严重创伤后感染源的影像学诊断［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(8):4 －6.

［6］ Mularski RA，Ciccolo ML，Rappaport WD.Nonsurgical causes of pneumoperitoneum［J］.West J Med，1999，170(1):41 －46.

［7］ Sahu SK，Husain M，Sachan PK.Spontaneous pneumoperitoneum:a surgeon’s dilemma［J］.Int J Surg，2008，15:2.