采用下腹正中切口手术治疗骨盆前环复杂骨折

刘 勇，杨述华，杜靖远，邵增务，刘 佳，魏帅帅

随着交通事故的日益增多，骨盆骨折的损伤程度也越来越严重。临床上，髂腹股沟入路是治疗骨盆骨折的常用前侧入路，但该入路用于治疗复杂骨盆骨折有较多缺点。2008年2月～2009年5月，我院采用下腹正中切口(Stoppa入路)手术治疗骨盆前环复杂骨折11例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

对11例骨盆前环复杂骨折患者进行手术治疗，其中男性7例，女性4例;年龄18～52岁，平均34岁。致伤原因:道路交通伤5例，坠落伤4例，砸压伤2例。按照Tile分类:B2型6例，B3型3例，C2型2例。其中双侧耻骨上支骨折7例，单侧耻骨上支骨折伴耻骨联合损伤4例;单纯性骨盆骨折5例，多发伤6例(包括颅脑外伤、尿道断裂、四肢骨折等)。

2 治疗

2.1 术前 患者入院后，按损害控制原则进行处理，病情稳定后考虑手术治疗。骨盆骨折受伤后至手术时间为7～19d，平均11d。骨盆C型骨折患者术前采用股骨髁上牵引，重量8～10kg，定期复查床边X线片，直到骶髂关节垂直移位恢复，准备手术。

2.2 操作方法 采用全身麻醉，取仰卧位，手术入路采用Stoppa入路。其中，4例采用前环钢板固定，4例采用前环钢板和外固定器固定，3例采用前环钢板和骶髂螺钉固定。Stoppa入路操作如下:作下腹部正中直行切口，切开皮肤及皮下组织后，纵劈腹白线，向两侧拉开腹直肌。结扎腹壁下动静脉，将腹膜向上推开，将下腹壁肌和髂外血管、股神经及髂腰肌向外牵开，即可暴露耻骨联合至骶髂关节前方的真骨盆缘。如耻骨上支双侧骨折，则可进行双侧范围的暴露。显露过程中，必要时需结扎闭孔血管与髂外血管之间的交通支，该交通支横跨耻骨上支。然后沿骨折断端推开真骨盆缘骨膜，即可暴露骨折。复位前环骨折后，用长的骨盆重建钢板1～2块进行固定。然后根据后环稳定情况，骨盆B型骨折采用骨盆外固定器或骶髂关节螺钉固定，骨盆C型骨折采用骶髂关节螺钉固定。

耻骨支骨折复位后，将直形骨盆重建钢板弯曲塑形后，沿真骨盆缘放置于骨盆的内侧。螺钉固定时应避开髋臼关节区，以免螺钉进入关节。在合并耻骨联合损伤病例中，则需另用1块骨盆重建钢板固定于耻骨联合上方。

2.3 术后 术后引流管留置2d，静脉应用抗生素7d预防术后感染，使用低分子肝素抗凝7d预防下肢深静脉血栓形成。术后第4天即开始床上起坐活动，6～8周开始部分负重，10～12周开始完全负重活动。

结 果

Stoppa入路平均切口长度12cm(10～14cm)，平均手术时间100min(80～120min)，平均出血500ml(300～800ml)。术中操作时，1例复位器械断裂划破股静脉壁，破裂处约3mm，当即用显微缝线缝合2针后未见渗血。所有患者术后均未发生深静脉血栓，切口均I期愈合。

根据Matta评分标准［1］评定手术效果:测量术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离，优＜4mm;良4～10mm;可11～20mm;差＞20mm。所有病例骨折复位均为优，无手术并发症(图1、2)。所有患者均获骨性愈合。9例术后获得随访，随访时间8～10个月，未发现骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合、伤口化脓感染、异位骨化等并发症;术后3个月均可完全负重行走，2例步态有轻度跛行。

图1 患者女性，48岁

图2 患者女性，42岁

讨 论

随着现代社会的发展，骨盆骨折因其损伤的严重性和复杂性而逐渐成为骨科临床研究的重点与热点。

骨盆前环由双侧耻骨上支通过耻骨联合构成，是骨盆结构最薄弱处，所以前环损伤较后环损伤多见。简单的前环损伤，如单纯耻骨上支骨折，因不影响骨盆稳定性，多考虑非手术治疗。但对于骨盆前环复杂骨折，因影响骨盆稳定性，临床常考虑手术治疗。目前，骨盆前环损伤通常采用髂腹股沟入路手术治疗，该入路暴露范围较大，临床应用范围广。但是，髂腹股沟入路手术操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、股血管淋巴管束、腹股沟韧带以及精索或子宫圆韧带等重要结构，因此切口的显露操作较繁琐，时间较长，而且容易损伤重要组织，造成严重的并发症。目前，有采用髂腹股沟入路手术后发生股动脉血栓的病例报道［2］。而且，对于骨盆前环复杂骨折(双侧耻骨上支骨折、耻骨上支骨折伴耻骨联合分离等)，常需采用双侧髂腹股沟入路进行手术，不仅加重了患者损伤，更增加了手术难度。因此，探索一种更好的手术入路以治疗骨盆前环复杂骨折，是当前骨科临床医生面临的问题。

1993年，Hirvensalo等［2］尝试采用Stoppa入路治疗骨盆骨折，取得了满意效果。1994年Cole和Bolhofner［3］进一步应用Stoppa入路治疗髋臼骨折。与髂腹股沟入路相比，Stoppa入路不需要显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，手术操作相对简单，钢板塑形容易，因此在治疗骨盆、髋臼骨折方面具有一定的优越性。Ponsen等［4］报告:采用Stoppa入路治疗10例骨盆环骨折，均达到解剖复位。近年来，关于Stoppa入路用于治疗骨盆、髋臼骨折的临床研究逐渐增多［5－6］。

尤其是对于骨盆前环复杂骨折，Stoppa入路具有极大的优越性。前环复杂骨折常累及双侧耻骨上支、耻骨联合，需对骨盆前环进行充分的暴露。如果采用髂腹股沟入路，往往需要进行双侧切开暴露，手术比较困难。由于Stoppa入路由下腹正中进入，显露真骨盆缘，因此可完全显露骨盆前环。我们通过手术发现，术中无论是进行双侧耻骨上支骨折的固定，或者是跨耻骨联合固定，操作均十分方便。比较而言，Stoppa入路治疗骨盆前环复杂骨折，不仅切口小、损伤轻，而且固定方便，很少损伤重要组织。采用Stoppa入路存在的缺点:(1)对于严重移位的骨盆骨折病人，由于切口较小而复位困难;(2)对于肥胖的患者，显露较为困难;(3)对复位器械的使用要求较高。而且，对于合并存在髂骨翼骨折的病人，由于Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要选用髂腹股沟入路，或者联合应用髂嵴入路。

综上所述，我们认为采用Stoppa入路可以治疗骨盆前环复杂骨折，具有操作简单、解剖清晰、显露范围大、切口小、并发症少等优点，值得在临床工作中广泛应用。

［1］Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，329:129－140.

［2］Hirvensalo E，Lindahl J，Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(297):28－32.

［3］Cole JD，Bolhofner BR.Acetabular fractures fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305):112－123.

［4］Ponsen KJ，Joosse P，Schigt A，et al.Internal fracture fixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results［J］.J Trauma，2006，61(3):662－667.

［5］Taller S，Srám J，Lukás R，et al.Surgical treatment of pelvic ring and acetabular fractures using the Stoppa approach［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77(2):93－98.

［6］曹奇勇，吴新宝，蒋协远，等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(6):504－508.