亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折体会

王 华，樊仕才，叶书熙，杨成亮，曾参军，李 涛，金大地

股骨转子间骨折多见于老年骨质疏松患者，在临床上常见。老年患者大多伴有不同程度的全身性疾病，早期手术治疗可有效的减少卧床时间，降低患者的并发症发生率［1］。传统的内固定系统有股骨颈切割效应以及造成股骨颈骨量丢失等缺点，内固定失效、骨折畸形愈合的发生率较高。国际内固定协会(AO/ASIF)设计的防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)具有手术创伤小、时间短，锁定准确等特点，从2005年开始得到应用，在临床上取得了满意的效果［2］。国际内固定协会2009年推出了针对亚洲人股骨近端解剖特点的PFNA-Ⅱ，更适合国人使用。我们2009年5月～2010年4月通过PFNA－Ⅱ固定治疗老年股骨转子间骨折21例，取得了满意的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组21例，男性9例，女性12例;年龄68～92岁，平均76岁。合并高血压、糖尿病等内科疾病11例。骨折按Evans分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。手术时间为伤后1～3d，采用的PFNA有9～10mm×170mm，9～10mm×200mm等4种规格。

2 手术方法

所有患者均于入院后72h内在全麻下完成手术。患者取平卧位，健侧下肢屈髋屈膝外展，患侧下肢内收内旋并屈髋30°牵引。在C型臂X线机透视(正侧位)下骨折复位满意后，在大粗隆近端5～10cm处做3～5cm纵形切口，钝性分离臀中肌及臀小肌止点部分，触及大转子顶点或稍偏外部分作为进针点，用电钻接导针，通过多孔转向套筒向股骨髓腔方向进针;对于股骨大转子粉碎性骨折或骨块移位明显者，可于透视下简单复位固定后再打入导针。正侧位透视确定导针位于股骨髓腔中央，近端以弹性空心开口钻扩髓，将安装好长度合适的PFNA-Ⅱ主钉沿导针插入股骨髓腔内并且没有弯曲，透视下调整深度及位置，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位做约2cm切口，钝性分离股外侧肌至外侧皮质，安装130°瞄准臂，沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针，透视下导针在正位上应位于股骨颈中下半部分，侧位上位于股骨颈中央，导针针尖达股骨头关节面下5～10mm的位置，测量长度后用11mm空心钻钻开外侧皮质，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻锤击其底部直至深处，透视检查证实位置满意，顺时针旋转插入器完成抗旋转锁定。在远端瞄准器定位下于远端锁定螺钉进入处皮肤做小切口并钻入远端锁定钉，根据患者情况选择静态锁定或动态锁定，最后在主钉尾端安装尾帽。所有固定装置安置后，C型臂X线机透视无误后，认真止血，用生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口，记录术中出血量。

3 术后处理

术后常规行预防感染及预防深静脉血栓(DVT)治疗，并对内科疾病进行对症治疗，合并骨质疏松患者行抗骨质疏松治疗。术后第2天即开始进行膝、踝关节功能锻炼，并复查术后X线片(图1)。

图1 患者女性，79岁，右股骨粗隆间骨折(Evans分型Ⅲ型)行闭合复位内固定术。a、b.为术前股骨转子间骨折正侧位X线片;c、d.PFNA-Ⅱ术后股骨转子间骨折正侧位X线片

结 果

本组21例均顺利完成手术，术中透视及术后髋关节正侧位X线片显示骨折复位固定好。手术时间28～51min，平均35min;出血量30～110ml，平均50ml;术后3d开始主被动活动患侧髋关节，10d左右床上坐立，2周伤口拆线后坐轮椅活动并出院。无一例出现下肢DVT形成。21例术后均获得随访，随访时间3～11个月，无一例死亡，术后X线片显示所有患者骨折均Ⅰ期愈合，骨折愈合时间平均为9周。在术后复查(术后3个月)的患者髋关节功能按Harris评分［3］:优18例，良2例，可1例;优良率95.2%。

讨 论

股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗。目前广泛应用于股骨转子间骨折的内固定材料有以Richards钉板、动力髋螺钉(DHS)为代表的钉板固定装置和以Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)为代表的髓内固定系统。然而，即使采用了手术治疗，因内固定引起的并发症仍达到4%～18%。主要是由于股骨头颈内的内植物负荷过大、易旋转、切割并移位，致使股骨头内海绵状松质骨的骨小梁结构破坏，进而内固定稳定性下降而终致失败［3］。因此，更加符合生物力学固定原则、操作简单、术后可早期负重、更低的术后并发症发生率和微创治疗的内固定材料是研制的方向。PFNA系统是AO/ASIF组织倡导的治疗股骨转子间骨折的新型内固定材料，通过对PFN进行了力学研究、改造设计而成。设计上近端为螺旋刀片，螺旋刀片具有加压和抗螺旋两种作用。在打入过程中，螺旋刀片填压周围骨质，其尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力，使股骨头颈获得坚强的固定。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果，从而促进骨折的愈合［4］，在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷及肢体短缩，适用于各型转子间骨折，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定要求不高，例如复位后内侧小转子的完整与否，大转子外侧髋螺钉和股骨颈拉力螺钉进针点骨皮质完整与否或粉碎性骨折等，其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的需求。PFNA-Ⅱ是PFNA的亚洲型，更适合国人股骨近端的解剖特点，在手术操作、固定的稳定性方面优于PFNA-Ⅰ型。髓内固定克服了髓外固定的缺点，同时螺旋刀片避免了螺钉松动及切割股骨颈引起的临床并发症，同时Ⅱ型是针对亚洲人设计，手术操作上更为简便。PFNA-Ⅱ力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。

我们通过21例临床观察体会PFNA-Ⅱ特点有:属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现了生物学内固定(biological osteosynthesis，BO)和微创外科的精髓，手术切口仅3～5cm，手术时间短，28～51min，平均35min，出血量30～110ml，平均50ml，不需输血。头钉为直径10.3mm的螺旋刀片，导针只需1枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉5°外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA-Ⅱ具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。具体应注意以下几点:(1)术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细;(2)由于平卧位手术，为避免打入主钉时髂骨阻挡，手术中要注意内收内旋并屈髋30°才能顺利打入主钉;(3)复位时不可过度牵引，过度牵引使本来稳定的骨折变得不稳定，导致插入主钉时骨折端容易移位;(4)因PFNA-Ⅱ近端有5°外偏角，进钉应从大粗隆尖钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位;(5)打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减;(6)为了确保PFNA-Ⅱ尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂;(7)手术完成后一定要在C型臂X线机下行髋部正侧位透视，检查远端锁钉是否正确锁定;(8)PFNA-Ⅱ为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤［5］。

综上所述，应用PFNA－Ⅱ治疗股骨转子间骨折具有固定确实、操作简单、手术创伤小、术后恢复快及固定稳固等优点，是治疗老年股骨转子间骨折的理想方法。

［1］张保中，邱贵兴，徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略［J］.中华医学杂志，2005，85(46):3252－3255.

［2］Simmermachera RKJ，Ljungqvist J，Bailetal H.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study injury［J］.Int J Care Injured，2008，39(8):932－939.

［3］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京:科学技术出版社，2008，23(1):7－9.

［4］Bhandari M，Schemitsch E，Jonsson A，et al.Gamma nails revisited:gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip:a meta－analysis［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):460.

［5］王亚梓，王雷，张海生，等.股骨转子间粉碎骨折:小转子必须固定吗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6:970－971.