经椎弓根撬拨复位加椎体打压植骨治疗胸腰段爆裂性骨折

姚爱明，冯 斌，朱锋辉，崔 建，刘 林，谢春雷

胸腰段脊柱脊髓损伤的发生率位于全脊柱损伤的首位，及时合理的治疗有助于恢复脊柱正常序列、重建脊柱稳定，为脊髓功能恢复提供有利空间，从而有利于患者的早期康复。胸腰段脊柱爆裂性骨折在临床上较为多见，其治疗方法存在争论，手术与非手术、前路与后路手术，历来是国内外学者们探讨较多的话题。2006年2月～2011年2月，我们对29例椎管占位＞50%、椎体前缘压缩＞50%的胸腰段爆裂性骨折患者，采用经后路椎弓根螺钉内固定、经伤椎椎弓根撬拨复位、椎体打压植骨的治疗方法，取得较好效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组29例，男性18例，女性11例;年龄19～63岁，平均42岁。骨折部位:T113例，T128例，L110例，L28例。骨折类型按Denis的爆裂性骨折分类:双终板型8例，上终板型15例，下终板型6例。脊髓损伤情况根据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行评定:A级5例，B级8例，C级10例，D级4例，E级2例。受伤至手术时间1～6d，平均3.4d。

2 手术方法

患者全麻后，取俯卧位。作后正中切口，以伤椎为中心，显露上下椎体的棘突、椎板、关节突关节、横突，行上下椎体及伤椎的椎弓根穿刺;C型臂X线机定位，在上下椎体拧入椎弓根螺钉，预弯纵向连接杆;先上对侧的纵向连接杆;行椎间撑开，椎板切除椎管减压后，用神经拉钩，牵开硬膜囊，显露椎体后缘，用特制L型椎管前壁打入器将突入椎管的骨块由后向前打入椎体。在未上纵向连接杆一侧，沿椎弓根方向行椎弓根穿刺，拧入较粗的椎弓根钉后，取出椎弓根螺钉;用小号刮匙沿椎弓根走行方向刮除椎弓根内壁，扩大椎弓根通道将小刮匙沿椎弓根通道方向插入至椎体前1/3，利用杠杆原理，根据骨折塌陷方向选择撬拨方向，进行撬拨复位;将椎板减压所得骨骼或取自体髂骨修剪成细小骨粒，沿椎弓根通道用打压器打入椎体，填塞于复位后的椎体空腔，填压充实后，上同侧纵向连接杆。松开对侧纵向连接杆，依上法，行对侧经椎弓根打压植骨;C型臂X线机透视伤椎高度恢复满意，内固定位置满意后，检查椎管内无占位后，上纵向连接杆及横向连接杆，冲洗后行横突间后外侧植骨，留置负压引流，逐层关闭创口。

3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染治疗，卧床3周，3～6周后戴胸腰骶支具下床适度活动。术后1、3、6个月定期门诊摄X线片观察内固定是否松动、断裂脱落，伤椎高度是否丢失，椎体植骨及后外侧植骨是否融合。

4 统计学处理

结 果

29例均顺利完成手术，手术时间为90～156min，平均120min。术中出血量为250～800ml，平均350ml。术中未出现硬膜、脊髓、神经根及椎前大血管损伤，3例术后出现腹胀，经对症处理后症状消失。术后伤椎高度得到不同程度的恢复(典型病例见图1)，运用医学影像存诸和传输系统(picture arching and communiation systems，PACS)提供的测量工具测量手术前后伤椎前后缘高度比、伤椎楔变角、椎管容积率，结果详见表1，手术前后伤椎前后缘高度比、伤椎楔变角、椎管容积率比较具有统计学差异(P＜0.01)。术后1个月进行脊髓损伤评定，手术后脊髓损伤分级:A级4例，B级4例，C级5例，D级10例，E级6例;术后脊髓功能有不同程度恢复。术后1、3、6个月分别门诊摄片随访，未发现有内固定松动、断裂及明显腰背痛。末次随访，发现有5例椎间隙高度轻度丢失，未发现伤椎高度明显丢失患者。

表1 患者术前、术后伤椎前后缘高度比、伤椎楔变角、椎管容积率(±s，n=29)

表1 患者术前、术后伤椎前后缘高度比、伤椎楔变角、椎管容积率(±s，n=29)

与术前比较:*P＜0.01

术前 术后伤椎前后缘高度比 0.48±0.05 0.92±0.08*伤椎楔变角(°) 23.32±2.60 2.78±1.42*椎管容积率(%) 45.10±1.60 95.50±4.10*

图1 患者女性，41岁。高处坠落伤。a.L1爆裂性骨折术前侧位X线片示椎体前缘高度14.82mm，后缘高度30.50mm，椎体前后缘高度比0.48，伤椎楔变角25.90°;b.L1爆裂性骨折单纯撑开后骨折复位不满意，上终板仍塌陷如箭头所示;c.L1爆裂性骨折撑开一侧用小角度刮匙行撬拨复位中，椎体前中柱骨质缺损如箭头所示;d.L1爆裂性骨折撬拨复位，打压植骨术后，椎体前缘高度恢复，前中柱骨缺损区充填满意;e.L1爆裂性骨折经椎弓根撬拨复位、椎体打压植骨术后1个月，椎体前缘高度30.93mm，后缘高度32.87mm，椎体前后缘高度比0.94，伤椎楔变角2.30°

讨 论

胸腰椎损伤占全部脊柱损伤的一半或以上，常合并有脊髓、圆锥、马尾神经损伤，导致部分患者终身残疾，因此，正确、及时的诊断和治疗十分重要［1］。胸腰椎骨折的类型比较复杂，不同类型的治疗方法不尽相同。有些类型损伤的治疗原则比较明确，如胸腰椎骨折脱位采用后路切开复位植骨融合内固定;而对胸腰段爆裂性骨折的治疗至今仍有不同的观点。国外文献报道无神经损伤的爆裂性骨折采用非手术与康复治疗可取得良好的效果［2］，而多数学者对伴有神经损伤的脊柱不稳定的胸腰段骨折主张采用手术治疗。手术方法包括后路间接复位内固定系统和前路椎体直接减压椎间植骨融合内固定系统。前、后路手术方式的选择存在争议。

前路手术具有直视下操作，减压充分彻底，椎管容积、椎体高度恢复可靠，前中柱内固定坚强等优点［3－4］，但也存在潜在风险，出血多，感染风险高，易损伤临近的血管和肺、肾、肠等器官，畸形纠正不足、后柱损伤需后路解决等缺点［5］。另外，学习曲线时间长也是缺点之一。而后路椎弓根螺钉内固定手术具有短节段固定、三维抗旋转、抗伸曲及侧曲、复位容易、对椎管干扰小、广泛减压后仍能行内固定等优点。因此，胸腰椎骨折后路内固定及后路固定经椎弓根前路减压术得到广泛应用。

后路手术主要是通过椎弓根螺钉系统的撑开，经过完整的前后纵韧带及椎间盘的纤维环的力量传递，使移位的骨块复位，使塌陷爆裂的椎体恢复外形和高度，是一个间接复位过程。对于椎体压缩严重、前后纵韧带断裂、纤维环不完整的患者，则会出现椎管内骨块回纳差、椎体高度恢复不满意、椎间隙过度撑开，由于前中柱压缩严重、骨量缺损，伤椎撑开后出现蛋壳样变，一旦椎弓根螺钉系统失效，后期椎体高度丢失，后凸畸形，胸腰痛难免发生［6－8］。

因此，对于椎管占位＞50%合并神经损伤，前中柱碎裂严重，骨量明显不足的爆裂骨折，后凸畸形＞30°，椎前高度小于正常的50%的胸腰段爆裂性骨折患者施行后路手术，必须解决如下问题:(1)椎管内骨块回纳;(2)椎体高度恢复;(3)前中柱压缩严重、骨量缺损伤椎撑开后出现蛋壳样变。采用经椎管打压复位能很好地解决椎管内骨块回纳，恢复椎管容积;经椎弓根撬拨复位、椎体打压植骨，可以有效恢复椎体高度，重建塌陷椎体前、中柱的稳定性。本组患者采用经后路椎弓根螺钉内固定、椎板减压、经椎体后缘打压骨折块复位、经伤椎弓根撬拨复位、椎体打压植骨手术方法，手术前、后伤椎前后缘高度比、伤椎楔变角、椎管容积率均有明显统计学差异，术后神经损伤情况均有不同程度恢复，效果优良。另外，由于采用的是自体髂骨取骨和椎板减压所得骨粒进行椎体打压植骨，伤椎骨性融合良好，未发生任何排异反应和感染，植骨效果满意。

本手术中需注意如下问题:(1)先要在伤椎上、下方置入椎弓根螺钉并先行一侧撑开;(2)在伤椎上行椎弓根穿刺制备椎弓根工作通道需足够宽大，方能插入角度小刮匙进行椎体的撬拨、复位;(3)插入刮匙需注意深度，以防穿入胸腹腔损伤血管、脏器;29例中有3例术后出现腹胀现象，不除外椎体骨折撬拨复位术后，椎体出血刺激腹膜后神经所致，具体的原因需进一步研究;(4)骨粒大小合适，过大会堵塞椎弓根通道，椎体前中柱骨缺损不能充分垫起，蛋壳现象依然存在;过小，形成骨泥，不能维持骨粒的刚性结构，起不到支撑椎体作用。

［1］关骅.关注胸腰脊柱脊髓损伤的临床研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(9):705－706.

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