下颈椎屈曲分离型损伤的临床特点与手术选择

龙 浩，肖 杰，郭 涛，陈艺新，邹 伟，吴 陈

下颈椎屈曲分离型(distractive flexion，DF)损伤的特点是单侧或双侧小关节脱位或半脱位，上位椎体向前脱位，临床上常有脊髓及神经根损伤表现。DF中Auen-Ferguson分型Ⅱ～Ⅳ期类型均需手术治疗得到广大学者的认可，但手术方法的选择及对陈旧性损伤的处理仍有不同意见。我科自2007年1月～2010年12月通过三种手术方法治疗下颈椎屈曲分离型损伤病例，疗效满意，现将其中25例有完整资料的病例报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组25例，新鲜损伤(5h～11d)15例，男性12例，女性3例;陈旧性损伤(1个月～25年)10例，男性8例，女性2例;年龄18～59岁，平均41.1岁。致伤原因:砸伤11例，坠落伤7例，道路交通伤7例。受伤部位:C3～42例，C4～57例，C5～66例，C6～79例，C7～T11例。Allen-Ferguson分型:Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。脊髓神经损伤按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级，新鲜损伤15例中A级2例，C级1例，D级2例，E级10例(其中有4例神经根损伤);陈旧性损伤10例中D级1例(半切综合征)，创伤性颈脊髓病3例，神经根损伤2例，E级4例。陈旧性损伤患者均因逐渐加重的颈痛及神经脊髓症状就诊，其中2例因合并伤而漏诊，接受过2～3个月颅骨牵引治疗且分别有3个月及25年的无症状期。所有患者入院后均完善X线、CT及MRI检查，Ⅰ期损伤均证实有椎间盘损伤及不稳定。术前呼吸功能均可。

2 手术方法

15例新鲜损伤中11例行牵引复位前路固定融合术:受伤在24h内入院的Ⅱ期以上损伤患者急诊行颅骨牵引复位后改维持量，择期行前路椎间盘切除减压钛板固定融合。受伤＞24h患者，由于肿胀疼痛加重致复位难度加大，故术前颅骨牵引但不常规做复位，待术中全麻后逐渐加量牵引，若复位则行前路固定融合术。新鲜Ⅰ期损伤患者术前均无需颅骨牵引。

4例行前后路切开复位固定融合术:MRI检查排除椎间盘破裂挤入椎管，术前及全麻后牵引(体重1/5～1/4)不能复位，改行“后-前-后”(1例)或“后-前”(3例)手术。通过后路小关节解锁，小关节部分切除，神经根减压，前路椎间盘切除减压达到复位的目的并作前后路联合固定。

10例陈旧性损伤行脱位椎下方椎体次全切除固定融合术:陈旧性患者不作勉强复位，全麻颅骨牵引下复位不明显后手术，术中注意切除椎体后上角解除脊髓压迫，椎间隙充分撑开恢复颈椎生理曲度。

3 术后处理

术后24h引流量＜30ml拔出负压引流管。单纯前路固定者颈托固定1个月，其余病例颈托固定3个月，去除颈托后指导颈项肌功能锻炼。术后即刻、3个月、6个月、1年X线检查了解复位及固定情况，术后6个月做CT了解融合情况，有脊髓损伤者术后1年做MRI检查。

结 果

全部病例均顺利完成手术，新鲜损伤中11例入院当日及术前牵引复位，1例Ⅱ期、2例Ⅲ期，1例Ⅳ期患者术前牵引不能复位而改行前后路联合复位固定手术。术后无神经脊髓症状加重表现，无伤口感染。本组病例全获随访，时间6～21个月，平均13个月。15例新鲜损伤有9例合并脊髓及神经根损伤，其中2例A型损伤患者无改善，其余7例完全恢复。10例陈旧性损伤中8例颈痛及脊髓压迫神经根牵拉症状完全消失，颈痛视觉模拟评分(VAS)从术前6～7分降到术后1～2分，2例创伤性脊髓病患者症状部分改善。全部病例6个月时CT提示椎体间融合好无再脱位，随访X线检查提示颈椎生理曲度恢复满意，内固定无松动、断裂(图1)。

图1 男性，35岁。a.伤后11d X线片示C6～7骨折脱位，DFⅢ期;b.前后路联合手术，术后X线片示复位固定好;c.术后16个月MRI示减压融合好;d.术后20个月复查X线片示复位保持满意

讨 论

1 下颈椎屈曲分离型损伤的临床特点

屈曲分离型损伤是临床上最常见的下颈椎损伤，在Allen等［1］的研究资料中占到61%，多见于重物砸伤、高处坠落、车祸，受伤时患者头颈部处于屈曲状态，由于后方韧带结构小关节及椎间盘的牵张损伤导致椎体向前脱位。外伤发生后若只把注意力放在头部则有可能造成漏诊，本组2例皆因合并脑外伤，后期出现颈部持续疼痛时才检查发现。Allen-Ferguson分型很好的揭示了损伤的程度及临床特点，Ⅰ期损伤患者早期表现为轻度颈痛甚至无临床症状，随着后期椎间隙塌陷椎间盘挤入椎管后方韧带的牵张导致不稳定进一步加重，常会出现颈痛加重及创伤性颈脊髓病的表现，文献统计有30%～50%不稳定发生率［2］。本组4例Ⅰ期损伤中，2例陈旧性患者早期皆因颈痛不重而选择非手术治疗。Ⅱ期损伤患者由于单侧小关节脱位或小关节对顶，除颈痛外，多有脱位侧神经根牵拉伤，表现为神经根支配区域的疼痛麻木。此型损伤处于旋转交锁位置，相对处于一种“稳定”状态，较少发生完全性脊髓神经损伤，后期也常以颈痛为主要表现。本组12例Ⅱ期损伤中4例出现神经牵拉伤症状，只有2例发生脊髓损伤且为D级，1例患者在早期治疗后经过25年无症状期后因颈脊髓病而就诊。Ⅲ期、Ⅳ期患者若后方小关节无骨折，则脱位时对脊髓挤压严重，多表现为严重的脊髓神经损伤，若小关节发生骨折，椎管容积扩大，就出现了脱位重，神经损伤轻甚至无神经损伤的临床表现。本组严重脊髓损伤患者均为Ⅲ期、Ⅳ期，但也有1例Ⅳ期患者早期漏诊，伤后3个月因颈痛才检查发现。

2 下颈椎屈曲分离型损伤的手术选择

屈曲分离型损伤由于三柱韧带关节结构均损伤，尤其是椎间盘损伤不能愈合，使椎体间处于不稳定状态，后期极易产生临床症状，故其Ⅱ～Ⅳ期损伤均需手术得到广大学者一致认同，Ⅰ期损伤若无椎间盘损伤及不稳定，可以非手术治疗。对于稳定性Ⅰ期新鲜损伤麻醉下牵引很容易复位，前路椎间盘切除固定融合即可达到满意效果，故术前没必要牵引增加病人痛苦。Ⅱ～Ⅳ期新鲜损伤在排除椎间盘破入椎管后，早期牵引复位可尽早解除脊髓神经压迫。在受伤24h后，由于肿胀疼痛加重肌肉保护性痉挛等原因使复位困难，可在全麻肌肉松弛下牵引复位［3］，此时前路椎间盘切除固定融合可达到目的，对合并脱位椎下方椎体上终板骨折椎体明显压缩病例，由于容易导致后期复位丢失及假关节［4］，建议加用后路固定。对于牵引不能复位病例，一些学者采用Ordonez等［5］介绍的前路复位技术得到满意疗效，但对于Ⅲ期、Ⅳ期甚至部分Ⅱ期损伤临床中我们运用此技术仍有部分不能达到复位目的，原因在于此技术要求术中松解后加大重量牵引椎间撑开致对顶后复位，相比牵引复位及前后路联合手术它不具备技术优势，且仍然存在脊髓损伤加重的可能。对于此类病人，我们在后路通过小关节解锁，小关节部分切除，神经根减压，若复位满意则行后路［6］或“后-前”固定，若复位不满意或术前椎间盘突出明显则前路松解，即“后-前-后”或“前-后-前”手术复位固定。需要注意的是此类不能牵引复位的损伤由于手术复位后剪力大，需作前后路联合固定，否则极易导致螺钉拔出再脱位。

对于受伤＞3周的陈旧性损伤病例，很多学者主张积极复位［7］，但临床中我们发现通过用新鲜损伤前后路联合松解的方法难以达到满意复位，原因在于除小关节外，椎体周围软组织亦形成了挛缩黏连，此时前后路联合松解范围难度加大，而在极度松解后翻身易导致脊髓损伤加重。另外陈旧性损伤脊髓致压物多为脱位椎下方椎体的后上角，通过椎间隙减压很难达到目的。对此当全麻下颅骨牵引无明显复位时我们采用了脱位椎下方椎体次全切除固定融合，通过10例Ⅰ～Ⅳ期损伤的应用，我们认为有如下优点:(1)最大程度降低了因反复翻身松解复位而导致的神经损伤;(2)能对受压物进行充分减压;(3)同样恢复了颈椎生理曲度;(4)相对创伤较小，费用较低。虽然后方结构没有复位且多融合了一个椎间隙，方式不完美但能达到治疗目的且安全有效。本组病人术后颈痛缓解明显，考虑为手术固定了失稳的关节的缘故。

总之，新鲜下颈椎屈曲分离型损伤患者应积极手术治疗，颅骨牵引复位后行前路固定融合，切开复位者前后路联合固定融合。陈旧性患者可不作勉强复位，通过脱位椎下方椎体次全切除固定融合亦能达到满意疗效。

［1］Allen BL，Ferguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine［J］.Spine，1982，7(1):1－27.

［2］郭应禄，祝学光.外科学［M］.北京:北京大学医学出版社，2003:957.

［3］Vital JM，Gille O，Senegas J，et al.Reduction technique for uni-and biarticular dislocations of the lower cervical spine［J］.Spine，1998，23(8):949－954.

［4］Johnson Mg，Fisher LG，Boyd M，et al.The radiographic failure of single segment anterior cervical plate fixation in traumatic cervical flexion distraction injuries［J］.Spine，2004，29(24):2815－2820.

［5］Ordonez BJ，Benzel EC，Naderi S，et al.Cervical facet dislocation:techniques for ventral reduction and stabilization［J］.J Neurosurg Spine，2000，92:18－23.

［6］Nakashima H，Yukawa Y，Keigo I，et al.Posterior approach for cervical fracture－dislocations with traumatic disc herniation［J］.Eur Spine J，2011，20(3):387－394.

［7］Liu P，Zhao JH，Liu F，et al.A Novel operative approach for the treatment of old distractive flexion injuries of subaxial cervical spine［J］.Spine，2008，33(13):1459－1464.