降低骨科住院病人换药收费的缺陷率

蒋超英 刘玲芬 王慧 杨晓凌 龚一 朱峰 朱玲凤 缪滔

六西格玛法借助统计学工具，通过DMAIC（定义、测量、分析、改进、控制）的5个阶段，系统地改善和控制生产或服务流程中的质量缺陷，通过顾客、流程、数据、团队等重要的资源整合实现最佳的服务表现。为了探讨六西格玛法在我院临床收费中应用的可行性和效果，我们进行了以骨科住院病人换药收费的临床应用研究。自2009年7月始我们运用六西格玛管理方法，8-9月对其科室的换药收费情况进行抽样调查，发现其缺陷发生率为11%，换药收费缺陷引起许多病人的不满，同时也降低了病人对医护人员的信任度。针对这一现象，我们进行调查分析，找出导致其缺陷的主要原因，采取相应措施加以改进。本文引用六西格玛理论与方法，开展降低骨科住院病人换药收费缺陷发生率项目的研究与实践，具体报告如下。

资料和方法

项目自2009年7月15日开始，至2010年1月31日结束。以我院骨科住院病人早8时至下午5时的换药收费情况（含拆线，不包括清创、石膏固定及骨钉牵引等收费项目），通过六西格玛5个步骤展开项目研究。对骨科住院病人换药收费现状进行调研、分析，从质量关键点(CTQ)及流程中的缺陷进行识别，分析影响换药收费缺陷率的关键因素，制定出相应的改进控制措施。并对措施实施后的效果利用统计学分析确定是否有显著意义，项目数据全部采用Minitab软件进行统计学分析。

定义 成立项目团队，明确项目的质量关键点——骨科住院病人换药收费的缺陷率（缺陷率＝缺陷次数/骨科住院病人换药总例次*缺陷机会*100%）。缺陷定义是指骨科住院病人换药未按规范收费（多收、漏收、少收）。确定目标到2009年12月底，骨科住院病人换药收费缺陷发生率降至5%。界定项目范围、影响、意义，召集项目组成员采用头脑风暴法，群策群力制定项目的时间安排表（见图1），绘制当前换药收费流程图（见图2）及鱼骨图。

测量 根据流程图及鱼骨图，设计数据收集表。培训数据收集人员二名，并指定他们进行数据收集。分别列出多收为Y1、少收为Y2、漏费为Y3。同时收集有无与首席护士沟通，医嘱书写清晰度，收费者是否首席护士，换药医生是否本院职工，是否口头医嘱，病人是否当天出院，换药材料种类多少，换药用物是否齐全，换药时间，是否临时换药，核对收费者年资等相关因素进行记录。将两个月随机采集到的300个数据利用Minitab统计软件处理，计算其Z值2.732，DPMO为108888.9，显示流程能力低下，改进的空间很大。

分析 根据测量阶段所得的数据，运用帕累托图进行分析（见图3），发现其中漏收费占62.2%，需要我们重点去控制。我们召集项目小组成员，根据头脑风暴的方法从人员、设备、制度、环境和方法等因素分析导致漏收费的可能原因，得出鱼骨图。结合第1次收集的数据分布情况，筛选出最主要的8个影响因子，再针对这些影响因子，逐个作为自变量，依次为因变量，进行单因素方差分析。结果显示影响漏收费的显著因子分别是以下几项。(1)有无与首席护士沟通是漏收费的显著影响因子。原因分析：骨科急诊多，医生往往换药后，急着去手术或处理急诊病人，没有及时将换药信息告诉首席护士导致漏收费。(2)换药医生是否本院职工是漏收费的显著影响因子。原因分析：我院进修医生比较多，很多的换药操作是由他们去做的，但他们不熟悉我院的换药收费流程，只顾换药而没考虑到收费问题，因而造成漏收费。(3)是否口头医嘱是漏收费的显著影响因子。原因分析：骨科有些医生对换药收费不够重视，不习惯开换药医嘱，往往只跟首席护士口头讲一下。而首席护士由于多种原因忘了登记收费，造成漏收费。(4)换药用物是否齐全是漏收费的显著影响因子。原因分析：骨科病人每天换药量大，晚上急诊换药的也多，但换药用物是每天与供应室调换一次，因此易造成换药用物紧缺。在这种情况下，医生推迟换药，很容易忘开医嘱漏收费。(5)是否临时换药是漏收费的显著影响因子。原因分析：骨科病人切口敷料有时渗出较多，需临时换药，医生很容易忘开医嘱，再加上首席护士没能及时提醒，造成漏收费。

改进 针对分析结果，制定一系列改进措施。(1)流程方面：a.在原有换药收费流程的基础上，换药与收费之间增加告知首席护士，增加医护沟通环节。b.组织科内人员学习换药收费新流程(见图4)。c.将换药收费新流程分别在护士站、治疗室张贴。d.联合医保办、核算中心不定期抽查，对收费不规范的予以全院告示，并处以一定的经济赔款。(2)针对非本院医生对收费流程不熟悉而导致漏收费的现象，我们将换药收费新流程列入新入科进修、实习医生的培训项目；本院医生要熟知换药收费流程并做好带教工作；首席护士在有非本院医生的医疗组开完医嘱后即与其核对换药情况，以减少漏收费。(3)规范医生及护士行为。a.一般情况下换药收费不执行口头医嘱。b.在护士站白板上开辟临时换药专栏，且每日更新。c.口头医嘱接收者应立即在护士站白板上的临时换药专栏里记录以便核对，同时收费。d.根据白板记录，督促医生补开医嘱。e.首席护士在下班前要确认本组有无临时换药。f.主班电脑上张贴温馨提醒“今天有临时换药吗?”、“今天换药你收费了吗?”。g.定期组织护士进行职业道德教育及物价知识培训，提高责任心，增强风险防范意识。h.护士长不定期抽查合理收费情况。(4)制定各类制度及标准，确保换药用物齐全。a.制定治疗室管理制度，组织学习并进行张贴。b.治疗室物品要求做到定人保管、定位放置、定量存放、定期检查，物品摆放整齐、标识清楚，方便医生取用并保证用物质量。c.增加换药用物：备用弯盘增加5副，大纱布增加1包。主班每天备齐各种换药用物，工友与供应室上午增加调换换药物品一次。

控制 此阶段贯彻最优解决方案，避免结果漂移。为保证改进措施持久有效，在实施改进措施基础上，制定控制计划。科内成立由首席护士组成的换药收费质控小组， 每季度组织一次换药收费缺陷情况交流会，每半年及年底进行总结。

结果

经过近半年多的整改、控制后，2010年1月份再次进行数据收集，在骨科303条换药医嘱中，出现收费缺陷的有44条，换药收费缺陷率从11%降至5%，Z值由2.732升至3.161，改进明显！将改进前后的数据进行卡方检验：P﹤0.05，改进前后有统计学意义，见图5。

项目效果评价。这个项目的收益是多方面的，最主要有两个方面，经济利益和社会效益。经济利益：本项目改进前后换药收费缺陷率下降了6%，按一个缺陷损失30元计，骨科住院病人每月换药近200人，每月可挽回经济损失200×3×6%×30=1080元，一年下来可挽回经济损失1080×12＝12960元。社会效益：首先就病人方面而言，准确合理的收费，保障了病人合法的消费权；就医务人员方面讲，体现了医务人员的劳动价值，使之劳有所值；从医院方面来讲，准确合理的收费可以反映出我院严谨的医疗作风，可以减少医疗纠纷的发生，增加病人满意度，这对提升我院的美誉度和增加业务量都会有推动作用，促进医院的长远发展。

讨论

西格玛(希腊字母δ)是统计学里的一个单位，表示与平均值的标准偏差，它是可以用来衡量一个流程的完美程度，显示每100万次操作中发生多少次失误，西格玛的数值越高，失误就越低[1]。六西格玛管理方法的重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进，达到更高的合格率或满意度[2]。

六西格玛管理体现了用数据说话。通过对数据的收集、统计、分析，能使你体会到“数据说话”的魅力，改变以往想当然的思维方式，让你从繁杂的问题表象中查找并确定问题根源，并对症下药。六西格玛为医院管理提供了一种新的科学性实用性极强的管理方法，这是对传统经验管理的补充，又是对传统经验管理的一种挑战[3]。

六西格玛管理注重团队建设。六西格玛管理是一个需要全员参与，持续推进的过程。项目组的团队成员来自于项目所涉及的各个不同相关部门，团队成员间的跨部门分工协作、密切配合是保证项目推进的基础。如何收集到真实可靠的数据，如何运用头脑风暴法集思广益、群策群力，都需要充分发挥团队成员的主观能动性，需要团队成员意识的共同提升。六西格玛管理方法可以被用来改善各个不同行业的流程，如果六西格玛能够得以成功实施，将深刻地改变企业文化和管理理念[4]。六西格玛管理的科学性和适用性，决定了它在医院管理工作中的价值和地位[5]。相信六西格玛管理若能真正融入到医院管理，必将为医院带来持续的改进，塑造医院全新的管理文化。

1 王芙蕊，徐其士，黄叶莉，等.六西格玛方法在病区护理质量管理中的应用[J]. 护理管理杂志，2006(6):26-27

2 张萍.“六西格玛”在护理质量管理中的应用与展望[J].护理研究，2005,19(3): 379-380

3 彭友群，张军凤，赵禾.运用六西格玛管理方法缩短门诊患者候诊时间[J].现代医药卫生，2006,22(1):149

4 赵路云，陈媛，周志伟，等.六西格玛的发展及其应用[J].中国医院管理，2004, 24(6):11-12

5 陈海啸，王耀辉.从医院管理者到医院经营者转变经营理念的战略转型转变[J].医院管理论坛，2004,21(6):45