医疗保健业价格形成机制的理论探讨与实证分析

田振明 马丽霞

引言

医疗保健业不仅是一个国家国民经济的重要组成部分，而且是对民众有着巨大吸引力的领域[1]。分析医疗保健市场会有助于人们理解效率与公平的冲突，以及外部性、信息不充分等市场失灵现象。在我国医疗保健业实行的一直是政府主导的合作制度[2]。改革开放三十多年来，这种制度取得了显著的成绩。尤其是传染性疾病，例如天花和小儿麻痹症都已被根除。健康水平的一项重要指标：人均寿命也被大大延长，我国人均寿命从1949到2009年的涨幅甚至要大于全部历史时期人类寿命的延长程度[3]。医学模式的转变，高新技术的应用，新型药物的不断上市等，这些因素促使医疗水平不断提高，有助于人们免受疾病的折磨。然而即使成就明显，我国的健康问题还有很多工作要做，农村医疗条件甚至低于某些低收入国家，城镇医疗费用中个人支出比例一直高居不下，城镇与农村之间存在着不公平的现象，结核病复燃，以及艾滋病发病人数在逐年增加。

良好的医疗条件是经济福利的重要因素，当人们的收入增加时，这一因素变得越来越重要。我国的医疗保健系统近年来在促进经济增长方面主要有以下几个特征：高收入弹性，新技术、新设备不断涌现，消费者承担的费用不断增加和政府逐渐加强调控。

医疗保健业显示出很高的收入弹性，这说明当人们的基本需求得到满足后，对长寿和舒适生活的要求在不断增加，高收入弹性的产品会增大消费在总收入中的比重。与高收入弹性相伴随的近年来医疗技术的迅速发展，生物医学基础研究的进步，越来越多的疫苗、药品的发明和使用，传染病研究的进展，公众对吸烟、饮酒等不良行为的危害认识不断加深，所有这些都导致我国医疗保健状况的显著改善[4]。这些发展为医疗保健业带来了不寻常的影响，因为新技术导致新产品创新，而新产品创新又创造了新产品或改进了旧产品，开辟了新市场。举例来讲，抗生素药物阿莫西林的发现就创造了一个全新的市场，对整个医疗保健业都产生了巨大的促进作用[5]。

我们在总结公共品经济理论原理的基础上，采用价格理论的经济分析方法对我国医疗市场中的医疗商品与服务进行了分析，研究了看病难与看病贵的经济机理与原因，分析了医疗商品与服务的供给与需求状况。应用最小二乘法对我国1980-2009年的卫生统计数据作计量经济学相关与回归的思路分析，得到了计量回归模型且做了相关的经济学与统计学检验。最后我们主张实行比较注重成本节约与提高医疗服务质量的利润导向型的商业化市场医疗。

医疗保健业的经济特征

在市场经济中将既无竞争性也无排他性使用的商品或服务比如国防、公路、海上灯塔等称为纯公共品，这种排他性在一定程度上是由于技术上的原因难以做到排他性占有与使用的。将具有一定的竞争性但无法排他的商品与服务比如空气、草原、公共渔场等称为公共资源，该种排他性在理性市场中是难以实现的，在一定的范围内也不具有竞争性，但使用过度便会遭到破坏，公共资源很难恢复。竞争性与排他性之间并没有必然联系，有竞争性但不一定有排他性，有排他性也不一定有竞争性。

具有一定的竞争性但可以排他的称为准公共品，医疗服务与产品就是典型的准公共品，不付费就不能享受服务，同时在一定程度上也具有排他性。在消费者满额以前，增加消费者不会增加成本即不具有竞争性，但在消费满额以后就具有竞争性。我国的医疗体系大致可分为公共卫生和医疗服务两类，其中公共卫生是指防疫、传染病控制、卫生宣教、精神卫生、艾滋病防治等，公共卫生是纯公共品，应该全部由政府财政提供，这是经济学界的共识。医疗服务内容就不同于公共卫生，其中的差异和区别非常大。我们认为医疗服务领域应该按国际标准进行分级，分为基本医疗与非基本医疗，基本医疗是门诊、小病等；非基本医疗是大病、住院治疗、专科治疗等。

医疗费用不断增加，并不足以证明是由于政府过多的法律法规造成的，也许仅仅是因为该产业本身的活力所致。政府介入医疗保健业的原因实际上还是效率和公平两方面因素在影响着政府的政策。

政府之所以关注传染病防治和发展基础科学研究，首先是因为医疗保健是一种公共品，由市场完全提供是缺乏效率的[6]。公共品是全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品，而私人品则是那些没有外部成本和收益的产品。根治天花能使数以亿计的潜在受害者获益，但是没有一个公司能够从其投资中得到哪怕一小部分的补偿。当一个人了解到吸烟的危害后而戒烟，或者另一个人知道艾滋病如何传播后而使用避孕套，这些做法都不会不利于他人。在这种情况下，政府研究公共卫生项目，防止发生重大的外部性和提供公共品，以防止产生市场失灵的后果。

医疗保健业市场失灵的第二方面原因在于保险市场存在很多的不确定性，而这种不确定性是市场的本质[7]。一个最明显的问题是在病人、医生和保险公司之间的信息不对称。病人通常只能根据医生的建议来考虑和选择适当的治疗办法，有时当病人被推入手术室时，他也许根本就不了解或者无法选择所应接受的治疗。总之，需求完全依赖于供给者。因此必须采取特别措施以避免消费者为了不必要的医疗或以次充好的药物以及过于昂贵的服务花钱。保险市场失灵的另一个原因是消费者和第三供给者之间信息不对称[8]。如保险公司定价往往是根据平均成本而不是边际成本，这会导致非效率，因为人们通常比保险公司更了解自己的健康状况。相反，对于按平均成本定价的保险费，健康风险低的人也许不会选择购买保险。这些会造成逆向选择，增加保险公司和投保人的平均保险和成本。二十几岁年龄组的健康人最有可能不投保，这一点是不足为奇的。

保险业另一个复杂的问题是可能出现道德风险，即保险公司为谨慎起见和节省开支而对个人保险减少激励。政府采取政策的最后一个原因是公平，为穷人提供最起码的医疗保健水平。局部的看，健康水平在富国日益被视为一项基本的人权，穷人的健康也是一项好的社会投资，医疗条件不好对穷人影响更大，因为穷人比富人更容易患病，而且穷人的收入几乎完全来自于他们的劳动[9]。健康的公民更有生产效率，因为他们能有较高的收入，而且需要的医疗费用较少。儿童的医疗条件不足会使我们付出高昂的代价。近年来，我国穷人和少数民族儿童的医疗条件从某些方面讲，正在不断恶化，患病儿童今后面对的困难在增加，入学困难，学习成绩差，很容易辍学，成年后找到高收入工作的机会少。

看病难与贵的经济学分析

经济学告诉我们：“贵”的商品和服务，通常不会为了得到它而排长队，也就是不会很“难”；反过来，人们要排长队才能得到的商品和服务，通常就是因为还不够“贵”。分析经济的基本工具是价格理论，“看病难，看病贵”从经济角度来分析实际上是一对矛盾，因为一种经济商品或服务，如果价格很高即贵的时候，有能力得到这种商品的人通常不会感到很困难，由于价格很贵，竞争的人就不会很多，而买的起的消费者就不会出现“难”的现象。但是医疗商品与服务却恰好相反，一方面是医疗商品与服务的价格高居不下，另一方面是医院里人满为患，原因不外乎医疗商品与服务是一种典型的准公共品，弹性较低，人们的需求在一定程度上具有刚性，于是造成医疗商品与服务既难又贵的悖论局面。

从图1可以看出，在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36.2%（1980年），而这一比重在34个OCED国家中政府要承担70%，这说明卫生总费用的绝大部分是由政府承担的。在我国到1990年该比重下降至25.1%；到2000年下降至15.5%；之后到2009年略微回升至27.2%。与此同时，社会支出份额（公费医疗经费）也从42.6%下降至25.6，然后略微回升至34.6%。反过来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重1980年不过为21.2%，至2000年高达59.0%，然后稍微回调至38.2%。换句话说，过去30年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人承担的，而政府在1985年之后卫生费用支出所占的比例均没有突破过30%，无怪乎老百姓觉得医疗卫生的负担越来越重。我国经济创造了连续30多年高速增长的奇迹，科学技术取得了长足的进步，与此同时，人均卫生费用与个人卫生费用支出比重大幅上升，在这个背景下，医疗保健行业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。

如此看来，要解决看病贵的难题，增加政府在卫生总支出的比例是一个有效且唯一的途径。医疗卫生费用由个人还是政府负担绝不仅仅是钱来自左口袋还是右口袋的问题。如果医疗费用主要由个人负担，收入和财富便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等，而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的健康水平。如果医疗费用主要由政府负担，那么即使农村居民也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。

在增加政府支出比例的同时，应该进一步放权与让利，放开医院院长由政府任命，医生执业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批，也不能一味地强调药品的价格管制。实际上，政府对药品的价格实行控制会产生很多负面的效应，如山西高温暴露疫苗事件的发生在一定程度上就和价格控制有关；如药品质量的改变与药品名称的频繁改名注册，每年我国有大量的新药申请专利与注册。

政府限制收费和医生收入的标准，并限制资格和实行合格的服务，这样的价格奴役和服务补贴使医疗市场上的许多需求过剩。实际上这就是非价格配给，非价格配给往往采取简单的排队等候的办法，医疗服务的提供者决定哪个病人最需要先治疗。这样一来，医院里挤满了排队做常规检查的病号，产生了看病难现象，因为价格在这里无法提高，供给与需求也就无法由价格来平衡，因而必须有其他的机制来解决。

卫生资源的供给与需求分析

分析一种服务与商品价格最直接的方法是从供给与需求入手，在我国医疗市场上卫生资源的供给往往体现在卫生人员总数、执业医师的数量与注册护士等总的存量。而卫生资源的需求则要从卫生总费用、支出总额、个人卫生费用支出总额与政府卫生费用支出总额等流量上去分析。

在1980-2009年间，从卫生资源的供给角度来看，我国卫生人员总数量从1980年的7355483人增加至2009年的7781448人，期末比期初仅仅增加了5.79%，这意味着在这30年时间里，卫生人员总数平均每年以1.09个百分点上升；执业医师总数从最初的1153234人增加至期末的2329206人，增加了101.97%；同期的注册护士从最初的465798人扩大至1854818人，增加了298.20%。在这三项指标中，注册护士大约是增加了3倍，执业医师大约增加了1倍，而卫生人员总数基本上没有多少增加，只有微乎其微的5个多百分点。

从卫生资源的需求来分析，全国卫生总费用支出从1980年的143.23亿元增加至2009年的17204.8亿元，增加了12011.02%，这意味着在30年时间里，卫生总费用平均每年以400.36个百分点在上升；个人卫生支出更是从1980年的30.35亿元增加至2009年的7570.83亿元，增加了21649.18%；而同期在卫生总费用中政府卫生支出从1980年的51.91亿元增加至2009年的4685.60亿元，增加了9026.39%。在这三项指标中，最显著的变化是个人卫生支出总额在30年间翻了216倍，而同期卫生总费用支出与政府卫生支出分别翻了120倍与90倍。在卫生费用支出的项目中，无论是全社会，政府还是个人支出都发生了巨大的增加。

相对于同期卫生资源供给中变化最大的是注册护士增加3倍，216倍的个人卫生支出增加量是前者的72倍之巨。在这么严重供给小于需求的医疗市场上，医疗商品与服务的价格如何能下降，看病如何不贵。根据经济学原理我们知道这样的市场是严重的短缺经济，在严重短缺的市场上商品与服务的价格就会很高，于是消费者（患者）就需要排队，从而代人排队、送红包等“寻租”活动就会应用而生。

看病难与贵的根本原因在于医疗资源供给的增加远远小于需求的增加，造成了医疗资源供给比例的绝对下降。我国卫生资源的供给，严重跟不上高速经济增长带来的对卫生医疗服务高需求增长的需要，在医疗卫生领域还保留着非常鲜明的短缺经济特征。

结束语

本文以公共品经济理论原理为基础，采用价格理论的经济分析方法对我国医疗市场中的医疗商品与服务进行了分析，研究了看病难与看病贵的经济机理与原因，分析了医疗商品与服务的供给与需求状况，应用最小二乘法对我国1980-2009年的卫生统计数据作计量经济学相关与回归的思路分析，得到了计量回归模型且作了相关的经济学与统计学检验。最后我们主张实行比较注重成本节约与提高医疗服务质量的利润导向型的商业化市场医疗。

医疗保健在经济中同其它基本的商品和服务没有本质的区别。医生、护理、住院和其他的医疗服务等，在供给上都是有限的。公众的需求：挑剔的、合理的、边际的甚至是可笑的，已远远超出了可供利用的资源数量。然而，资源最终要适当地进行分配。按照消费者的财富多寡来分配资源，或者按照权力的大小来分配资源，人们是不能接受的，因为这会损害公众健康，使许多基本需求得不到满足，给社会带来过多的贫困。哪些是市场所辖的领域，哪些是非市场机制能够发挥作用的地方，这些问题将是讨论医疗保健问题中的要点和难点。

1 保罗·萨缪尔森，威廉·诺德豪斯.经济学(第十六版)[M].北京：华夏出版社，2003

2 周其仁.病有所医当问谁－医改系列评论[M].北京：北京大学出版社，2008

3 田振明，刘华辉.“医药分业”模式的专业化经济实证分析框架[J].医院管理论坛，2008,25(4):31-35

4 田振明，刘华辉，黎东生.基于AHP方法研究广州地区15所三甲医院的规模评价模型[J].数理医药学杂志，2007,20(5):594-597

5 刘华辉，田振明.广州公立大医院规模与效益分析[J].中华现代医院管理杂志，2007,5(5):50-59

6 田振明，刘华辉.运用AHP方法确定医药产品竞争力排序的数理决策模型[J].数理医药学杂志，2006, 19(4):346-349

7 Knight F.H. Risk，Uncertainty and Profit [M].Boston：Houghton Mifflin Company，1921

8 王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J].经济管理文摘，2003(19):38-42

9 李玲.中国应采用政府主导型的医疗体制[J].中国与世界观察，2005,(1)