白塞病患者心腔内占位和主动脉瓣受累临床特点分析

朱燕林 郭巧贝 吴庆军 郭立琳 田庄 方理刚

白塞病(Behcet's disease，BD)是一种原因不明的系统性血管炎，以复发性口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变和眼葡萄膜炎为主要特征，可以累及全身多个系统，心脏受累可以表现为瓣膜病变、心腔内占位、冠状动脉受累导致的心肌缺血、心包炎、心肌损害、传导系统受累等［1-8］，但因缺乏对该病的充分认识易被漏诊，以致治疗不当而严重影响预后，超声心动图对BD心脏损害的评价具有重要意义。本研究回顾分析以心脏损害为突出表现的BD患者资料，以提高临床医师对此疾病的认识。

1 对象和方法

1.1 研究对象

检索1996年6月至2011年6月于北京协和医院住院的BD患者405例，以心腔内占位和主动脉瓣受累为突出表现的患者20例(4.9%)。其中男性17例，女性3例，年龄19～57岁，平均(35±10)岁。

1.2 诊断标准

1990 年国际BD研究小组制定的国际分类标准［2］:(1)反复口腔溃疡(由医师观察到或患者很肯定诉说有阿弗他溃疡或疱疹性溃疡，每年至少发作3次)。(2)反复生殖器溃疡(由医师观察到或患者很肯定诉说生殖器有溃疡或疤痕，尤其是男性)。(3)眼病［前和(或)后葡萄膜炎、视网膜血管炎、玻璃体混浊］。(4)皮肤病变(结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春期后痤疮样结节)。(5)针刺反应阳性。具备(1)及后4条中的两条可确诊;若不满足前述确诊标准但具备上述5条中的2条或以上，结合心脏表现及手术病理，经专家组讨论可确诊。

1.3 研究方法

回顾性分析患者的临床资料。实验室检查包括针刺反应、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、组织相容性抗原B5(HLA-B5)、抗心磷脂抗体(ACL);超声心动图评价心脏结构及功能，血管超声评价动脉病变及静脉血栓;记录患者的药物治疗、手术、组织病理及随诊情况。

2 结果

2.1 临床表现及诊断情况

20 例患者突出表现为心腔内占位7例(35%)、主动脉瓣受累13例(65%)，二者无重叠。7例心腔内占位患者中4例于确诊BD后1.5～2.1年出现，另外3例患者以心腔内占位为首发表现，0.5～1.0年后确诊为BD。13例主动脉瓣受累患者中，12例有活动后气短、夜间阵发性呼吸困难等心功能不全表现。11例患者于发现主动脉瓣病变后0.1～2.0年左右诊断BD，2例患者分别于确诊BD后2.0年、8.0年出现主动脉瓣受累。

典型的临床表现为口腔溃疡18例、生殖器溃疡12例、眼病3例、皮肤损害(皮下结节、痤疮样皮疹)19例和针刺反应阳性6例。7例心腔内占位患者及4例主动脉瓣受累患者符合BD的分类标准，余9例主动脉瓣受累的患者仅具有2～3个典型临床表现，结合超声心动图特征性表现及病理结果，经专家组讨论确诊。

2.2 超声心动图表现

7 例心腔内占位患者超声心动图(图1)示占位位于右心腔4例、左心腔1例、左右心腔内均有2例。心脏内占位以中等回声多见，1例病变内部呈低回声、外周中等回声;病变单发或多发，形态不规则，直径约为6～49 mm，与室间隔、房壁或腔静脉相连，基底较宽，活动度小;1例患者经食管超声心动图显示病变附着于室间隔且与乳头肌关系密切，乳头肌功能不全导致二尖瓣重度关闭不全。心腔内占位均未造成瓣膜前向血流受阻而影响血流动力学。

主动脉瓣受累(图2)表现为瓣膜脱垂6例(无冠瓣或右冠瓣)、赘生物形成4例(其中1例为手术后机械瓣赘生物、1例反复出现赘生物伴瓣膜穿孔)、瓣周脓肿4例、瓣膜撕裂1例，3例患者主动脉根部或升主动脉瘤样扩张导致瓣环扩张。上述病变导致重度主动脉瓣关闭不全，1例重度主动脉瓣关闭不全患者因受声窗的限制经胸超声心动图未能很好显示明确的瓣膜结构异常或主动脉扩张。13例主动脉瓣受累患者左心室进行性增大［舒张末径(66.2±5.9)mm］，射血分数 12 例正常、1 例减低(48%，室壁运动普遍略减低)。

2.3 其他检查

发现心腔内占位或主动脉瓣受累时ESR升高11例［(65±37)mm/第 1 h］，CRP 升高 12例［(26±9)mg/L］;HLA-B5仅1例阳性， 阴性11例，另外8例未查;7例心腔内占位患者ACL均为阴性;4例主动脉瓣赘生物患者血培养均为阴性。6例患者同时伴有其他动脉的受累:肺动脉一级分支血管或多发分支血管闭塞各1例，假性动脉瘤4例，外周静脉血栓3例。

2.4 病理检查

7 例心腔内占位患者3例行手术切除，病理提示炎症合并血栓2例、炎性坏死组织1例;5例患者先后行9次换瓣手术，病理提示升主动脉及主动脉瓣增厚、炎症细胞浸润和纤维素渗出。

2.5 治疗及预后

发现心脏损害前已确诊BD的患者6例(4例心腔内占位、2例主动脉瓣受累)，之前1.5～8.0年曾予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，但发现心脏损害时已停药平均2.1年或仅服用维持剂量(10～15 mg/d)的糖皮质激素。3例以心腔内占位为首发表现的患者行手术切除，但术后亦未明确BD诊断，而4～5个月后1例患者出现心腔内占位复发、2例患者出现大血管病变而确诊为BD。13例主动脉瓣受累患者中，11例(84.6%)早期漏诊，5例患者未确诊BD前行外科手术换瓣，其中4例出现瓣周漏后再次手术(Bentall术:主动脉瓣联合升主动脉置换术)，术后仍有瓣周漏。

发现心脏病变为BD损害后，予大剂量糖皮质激素(泼尼松1 mg·kg-1·d-1)及免疫抑制剂(环磷酰胺或甲氨蝶呤或环孢素A)。6例考虑心腔内血栓患者联合华法林抗凝治疗。4例合并瓣膜赘生物不能除外感染性心内膜炎的患者予抗感染治疗，但明确BD诊断后且血培养阴性者停用抗生素。治疗后7例心腔内占位患者中4例病变缩小，2例手术患者未再出现新发占位性病变，1例患者失访。13例主动脉瓣受累的患者心力衰竭症状均减轻，出现瓣周漏、药物不能控制的心脏扩大及心功能不全等手术指征的患者BD炎症控制稳定后择期手术。

3 讨论

BD是一种系统性炎症性疾病，中国属高发地域。20～40岁为高发年龄，男性患者常有内脏受累，预后差［3］。BD 患者心脏受累占 1.0% ～7.0%，是影响预后的重要因素［3-4］。本研究亦表明心脏受累的患者占同期确诊BD的4.9%，男性明显高于女性，临床表现为心腔内占位或主动脉瓣受累。

炎症反应为BD的病理基础，尤其是血管炎。升主动脉炎可引起主动脉瘤样扩张后导致主动脉瓣关闭不全，炎症亦可累及瓣膜直接造成瓣膜损害，表现为瓣膜脱垂或撕裂、以炎性反应为基础的赘生物形成及瓣周脓肿［4，9］。本研究中9次手术病理均提示主动脉和(或)瓣膜水肿、炎细胞浸润、纤维素渗出。

既往手术或尸检病理证实，BD心腔内占位性质主要为血栓和炎性肉芽肿［1，4-7］。其形成机制为炎症导致内皮细胞损伤和血小板黏附聚集、抗凝与促凝因素失衡等［5-7］。本研究中3例心腔内占位的患者行手术切除病理均有炎症反应，其中2例合并血栓形成。文献报道心腔内占位尤其血栓出现于右心的几率高达90%，原因尚不清楚，部分血栓系腔静脉血栓的延续，另一可能原因为右心系统/肺循环动力相对较低［4，5，7，9］。本研究中 43% 的患者出现左心内占位，而左心室室壁运动无异常，根据BD占位病理生理机制，炎症损伤可能是占位性病变形成的主要原因，但有待于更多的病理学检查证实。

BD的诊断目前多参照1990年国际BD研究小组制定的国际分类标准［2］，对于以内脏受累为主的BD，其诊断可能被延误［4］。本研究中13例主动脉瓣受累患者仅4例符合上述分类标准。心腔内炎症性血栓、主动脉瓣受累若不及早诊断给予规范的免疫抑制治疗，单纯手术后血栓易复发，主动脉瓣置换后常出现瓣周漏或瓣膜撕脱造成心功能恶化，预后极差。因此对该类BD早期诊断至关重要。

超声心动图对于诊断BD的心脏损害有重要提示作用［4，8］，不仅能够早期发现心腔内占位，还能确定病变部位、形态，了解占位对心脏结构功能的影响并评价治疗反应。经食管超声更有利于观察病变形态以及病变与心内膜心肌的关系［1］。本研究中7例心腔内占位患者超声心动图所见主要为中低回声，附着于心室壁或心房壁，一般活动度较差;可以累及腱索或乳头肌而导致瓣膜关闭不全。若超声心动图显示占位为中等均匀回声，宽基底，与心脏壁相连，则高度提示血栓可能［1］。评价BD主动脉瓣受累情况超声心动图更优于其他影像学检查，其特征性表现包括升主动脉瘤样扩张、主动脉瓣明显脱垂、赘生物形成、瓣周脓肿、瓣周漏［8］。上述特征性表现在本研究患者中均有体现，且均导致主动脉瓣重度关闭不全，所有患者左心室进行性增大，92%的患者临床出现心功能不全表现。

针对血管炎是BD的病理基础，糖皮质激素联合免疫抑制剂为治疗的基石［4，7，9］。仅予抗凝或手术切除并不能根治心腔内血栓，复发并不少见［7，9］。本研究1例心腔内占位患者于确诊BD前行手术切除后复发，7例患者予大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗、6例同时予华法林抗凝均有效。主动脉瓣病变患者术前更需积极免疫抑制治疗，否则术后易反复出现瓣周漏，发生率高达50%以上，导致心功能进行性恶化。本研究5例患者未确诊BD前行9次手术均出现瓣周漏，心脏进行性扩大。有研究报道改进手术方法如瓣环下加固技术及带瓣血管置换可以减少术后瓣周漏的形成，改善预后。

综上所述，以心腔内占位或主动脉瓣受累为突出表现的青年男性患者需考虑BD可能，心脏损害严重影响预后，早期诊断和及早合理应用免疫抑制药物为治疗成功的关键，超声心动图在诊治中有重要作用。

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