环球要刊巡览

栏目策划: 郑刚 刘德平 何青 英文编译: 于雪

老年NSTEMI患者住院期间严重出血事件与近期、中期及远期死亡率相关

出血并发症与非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)近期死亡率相关，但与远期死亡率的关系尚未明了。美国Duke大学临床研究所的学者对CRUSADE研究中32 895例＞65岁，并参与Medicare医疗保险的NSTEMI患者进行出院3年内死亡率与院内出血事件相关性分析。近期、中期及远期死亡率分别定义为所有住院存活患者，包括接受和未接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者在出院30 d内、1年内和3年内发生的死亡事件。分时间段计算出血患者和非出血患者校正的死亡危险比(HR):(1)出院至30 d;(2)31 d至1年;(3)1年至3年;(4)3年以上。结果发现，院内严重出血的总体发生率为11.9%(3902例)。发生严重出血的患者在30 d、1年和3年的累积死亡率分别高于无出血事件患者。即使在校正后，严重出血事件仍与整个人群的不同时间段累积死亡率增加明显相关，分别为(1)校正HR=1.33，95%CI:1.18～1.51;(2)校正HR=1.19，95%CI:1.10～1.29;(3)校正HR=1.09，95%CI:1.01～1.18;(4)3年后趋势有所减弱，校正HR=1.14，95%CI:0.99～1.31)。但在PCI患者中，即使在3年以后，仍与死亡率增加显著相关(校正HR=1.25;95%CI:1.01～1.54)。由此得出结论:老年NSTEMI患者住院期间严重出血事件与近期、中期及远期死亡率相关，这种关联在30 d内最强，3年后仍然存在，PCI术后患者尤其明显。早期死亡率增加可能与出血本身的危险有关，但远期死亡风险增高不能用这种因果关系解释。可以说，严重出血事件帮助确认具有潜在死亡风险的患者。［Eur Heart J，2012 Mar 5.(Epub ahead of print) ］

卢瓦尔河谷心房颤动计划

非瓣膜疾病心房颤动(NVAF)的心力衰竭(HF)增加卒中和血栓栓塞(TE)的风险，并且划入卒中危险分层积分。英国学者在该研究中探讨射血分数(EF)在NVAF合并HF患者中的地位。回顾性分析有HF史的 NVAF患者，如果 EF≥50%，定义为射血分数正常的心力衰竭患者(HFPEF)。在 7156例NVAF患者中，有1276(17.8%)例患心力衰竭，并测量了EF值。其中747例(58.5%)服用VitK拮抗剂。卒中/TE事件发生率为1.05/100患者·年(95%CI 0.87～1.25)。HFPEF患者多为女性(P＜0.001)、老年 (P＜0.001)及高血压(P＜0.001)患者，很少有血管疾病史(P＜0.001)。HFPEF患者与心力衰竭合并EF降低患者相比，卒中发生率(P=0.17)和卒中/TE发生率(P=0.11)差异无统计学意义。两者的全因死亡率也没有区别。在多元回归分析中，只有既往卒中史(HR=2.36，95%CI:1.45～3.86)和血管疾病史(HR 1.57，95%CI:1.07～2.30)增加NVAF合并心力衰竭患者的卒中/TE风险，而 EF减低(＜35%)并不增加上述风险(HR 0.75，95%CI:0.44～1.30)。因此，在合并心力衰竭的NVAF患者中，EF值与卒中、TE和死亡率无明显关联，只有有卒中史和血管疾病史是NVAF合并心力衰竭患者的卒中/TE的独立危险因素。［Eur J Heart Fail，2012 Jan 30.(Epub ahead of print)］

ONTARGET试验糖尿病亚组患者降压治疗

本研究主要比较ONTARGET试验(长期单独应用替米沙坦以及联合应用雷米普利多中心终点试验)中糖尿病和非糖尿病患者达到心血管保护作用的血压水平是否有差异。25584例55岁以上的心血管病高危患者(其中9803例患糖尿病)随机分入雷米普利、替米沙坦或两药联合组，随访4.6年。结果显示有1938例(20.2%)糖尿病患者及2276例(14.2%)非糖尿病患者发生初级终点事件。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生联合初级终点事件、心血管死亡、心肌梗死、卒中和充血性心力衰竭的风险均显著升高(HR 分别为1.48、1.56、1.3、1.39和2.06)。不管治疗过程中血压水平如何，糖尿病患者心血管病风险均比非糖尿病患者显著增高。在糖尿病及非糖尿病患者中，只有基线收缩压在143～155 mm Hg之间时，初级终点事件发生率才随血压下降而逐渐降低。收缩压降至130 mm Hg以下只能使卒中减少，对减少致死及非致死性心血管事件没有益处。由此得出结论:血压，包括基线血压和经治血压，与所有心血管事件的关系在糖尿病及非糖尿病患者中是相似的。然而，当收缩压在同一水平时，糖尿病患者的风险更高。［J Am Coll Cardiol，2012，59:74-83.］

COLD-CHF研究

袢利尿剂根据作用时间长短分为短效和长效。前者如呋塞米，药效持续6 h;后者如阿佐塞米(azosemide)，药效持续 10 ～12 h。日本鹿儿岛大学的学者开展了一项多中心、随机、对照试验，比较短效及长效袢利尿剂对门诊慢性心力衰竭(CHF)患者神经体液因子和心脏功能的影响。他们入选了98例正在接受呋塞米和血管紧张素转化酶抑制剂治疗的患者，随机分为呋塞米组(49例)和阿佐塞米组(49例)。记录基线及3个月体质量、B型利钠肽(BNP)、心房利钠肽(ANP)、去甲肾上腺素、活性肾素、肌酐、血尿素氮、钠离子、钾离子和红细胞压积水平，同时行胸部X线和超声心动图检查。结果显示，经过3个月治疗后，阿佐塞米组患者体质量、BNP、ANP水平比呋塞米组明显下降。两组肌酐、血尿素氮、钠离子、钾离子、红细胞压积、去甲肾上腺素和活性肾素水平无明显差异。胸部X线和超声心动图检查也没有明显差异。由此得出结论:与短效利尿剂呋塞米相比，长效利尿剂阿佐塞米对改善CHF患者神经体液因子更有效。［J Cardiol，2012 Feb 24.(Epub ahead of print)］

直接冠状动脉支架置入术联合药物治疗与单纯药物比较的荟萃分析

先前的荟萃分析对于稳定冠心病患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或药物治疗的临床转归得出了矛盾的结果。美国纽约州立大学石溪分校的学者将所有比较冠状动脉支架置入术和药物治疗随机临床试验进行荟萃分析，比较两种治疗方法对死亡、非致死性心肌梗死、非预期血管重建术和持续心绞痛的影响。资料来源于1970至2011年MEDLINE数据库的前瞻性随机临床试验。支架置入比例＜50%的试验予以排除。共纳入8项试验，7229例患者，3项试验入选了心肌梗死后稳定性心绞痛，另外5项入选的是稳定性心绞痛和/或负荷试验有心肌缺血表现的患者。平均随访4.3年。支架置入组和药物治疗组死亡率分别为8.9%和9.1%(OR=0.98;95%CI:0.84～1.16);非致死性心肌梗死发生率8.9%和8.1%(OR=1.12;95%CI:0.93～1.34);非预期血管重建术21.4%和30.7%(OR=0.78;95%CI:0.57～1.06);持续心绞痛发生率29%和33%(OR=0.80;95%CI:0.60～1.05)。由此可见，直接冠状动脉支架置入术与药物治疗相比，并没有预防死亡、非致死性心肌梗死、非预期血管重建术和持续心绞痛发生的益处。［Arch Intern Med，2012，172:312-319.］