左卡尼汀对肺炎合并心衰的疗效观察

林海涛 宋燕青

1.长春市中心医院呼吸科，吉林长春 130031；2.吉林大学第一医院药剂科，吉林长春 130000

左卡尼汀是一种小分子氨基酸衍生物，在脂肪酸氧化和其他主要代谢途径中起着重要作用。它通过促进糖氧化、调节糖和脂肪酸氧化的平衡，减少缺血期长链脂酰肉碱的堆积对心肌的毒性作用等，使心肌能量代谢优化，从而改善心脏舒缩功能。许多实验资料证实，内源性左卡尼汀缺乏可引起心肌细胞功能紊乱，心肌收缩、舒张功能下降，引起及加剧心力衰竭，因此适当补充外源性左卡尼汀能及时纠正心肌细胞能量代谢十分重要。本文旨在观察传统治疗加用左卡尼汀治疗肺炎合并心衰患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年6月于我科住院的肺炎合并心衰的患者86例，其中，男58例，女28例；年龄67～92岁，平均（79.2±8.3）岁；其中，患有冠心病49例，高血压性心脏病15例，肺心病22例。经胸部CT检查确诊为肺炎，心功能Ⅲ～Ⅳ级（纽约心脏协会NYHA心功能分级法），排除严重肝肾功能不全患者。随机分为两组，观察组45例，对照组41例，两组患者在年龄、性别、心功能程度等方面无显著性差异（P＞0.05），具可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.2 方法

两组患者均给予吸氧、根据药敏结果给予抗生素抗感染，同时给予抗心衰的常规治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、洋地黄制剂。观察组在此基础上给予左卡尼汀4 g/d静脉滴注，两组均治疗10 d。观察两组患者症状、体征变化，监测心率（HR）、呼吸（RR）、血氧饱和度（SO2）变化。两组患者治疗前后均进行超声心动图检查，测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末径（LVEDD）、左室收缩末径（LVESD）等指标；进行空腹血浆N末端B型利钠肽（BNP）、谷丙转氨酶（GAT）、谷草转氨酶（GPT）、尿素（BUN）、肌酐（Cr）的测定。

1.3 疗效判定标准

显效：咳嗽、咳痰明显好转，呼吸＜20次/min，心率＜80次/min，血氧饱和度＞95%，心功能改善2级或2级以上；有效：咳嗽、咳痰明显好转，呼吸＜25次/min，心率＜100次/min，血氧饱和度＞90%，心功能改善1级；无效：症状无好转，心功能无改善或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要体征比较

两组患者心率、呼吸、血氧饱和度均较治疗前改善，观察组改善更为明显，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后主要体征比较（x±s）

2.2 两组治疗前后心功能指标及BNP变化比较

观察组治疗后LVEF明显升高，LVESD、LVEDD较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后LVEF升高、LVESD、LVEDD也有降低，差异有统计学意义 （P＜0.05）；说明两组治疗后心功能指标均有改善，但观察组改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后BNP水平均有下降，但观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明左卡尼汀对BNP的影响较常规治疗更为明显。见表3。

表3 两组患者心功能指标及BNP变化比较（x±s）

2.3 两组一般生化指标比较

两组治疗前后 GAT、GPT、BUN、Cr均无明显变化 （P＞0.05），说明两组治疗对肝肾功能无不良影响。见表4。

2.4 两组疗效比较

观察组45例中显效35例（77.8%），有效7例（15.6%），总有效率为93.3%；对照组41例中显效27例（65.9%），有效6例（14.6%），总有效率为80.5%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组优于对照组。

表4 两组患者生化指标比较（x±s）

2.5 两组不良反应

观察组中有1例患者出现用药后恶心、上腹部不适的症状，经对症治疗后症状消失，所有患者无中途停药者，无相关性肝肾功能、血尿常规异常。

3 讨论

左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的内源性物质，其化学名为（R）-3羧基-2羟基-N，N，N三甲基-1-酰胺氢氧化物内盐，又名左旋肉碱、维生素BT。左卡尼汀是一种与机体脂肪酸代谢密切相关的化合物，主要生理功能是促进脂肪酸的氧化，具体是作为载体，以脂酰肉碱形式将长链脂肪酸从线粒体膜外运转至膜内并促进其氧化分解，将脂肪代谢为能量[1]。该药为体内内源性物质，副作用小，易被患者接受。肺炎是威胁老年患者健康的常见疾病，肺炎时由于气体交换面积减少，可发生不同程度的缺氧，尤其老年人本身肺功能下降，产生低氧血症，在缺氧状态下脂质过氧化物生成增多、造成膜损伤，组织灌注不足、无氧代谢增强、ATP生成减少，致心肌收缩力下降；同时老年人多同时存在多种慢性疾病，极易导致心功能不全、心衰发生。研究表明老年肺炎合并心衰患者尤其在心肌缺血发作时心脏收缩和舒张功能均发生异常，而舒张功能障碍可发生在症状出现和心电图改变之前，其机制是：心肌舒缓是能量依赖性过程，当心肌缺血缺氧时，心肌会发生一系列生化、电生理和机械改变，如三磷酸腺苷（ATP）生成减少、二磷酸腺苷（ADP）堆积、钙稳态失衡、间质纤维化等。而其中关键的细胞代谢和功能变化导致缺血心肌能量代谢障碍，这种能量底物的改变以代谢重构的方式影响着心衰的进程。近年来心力衰竭患者心肌能量代谢障碍日益到重视。其中在HF、心肌缺血或心肌损伤的情况下，心肌细胞内的肉毒碱会释放入血，从尿中大量流失，使得心肌肉毒碱水平下降[2]，左卡尼汀的作用机制如下：①是能量代谢中所需要的体内天然物质[3]；②促进脂质代谢，在缺氧、缺血时，脂酰CoA堆积，游离卡尼汀因大量消耗而降低[4]。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性增高，堆积的脂酰CoA可致细胞死亡。另外，缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡[5]。左卡尼汀的作用在心肌脂肪酸代谢过程起着决定性作用。外源性补充LC可充分纠正心肌能量代谢异常，有利于缺血、缺氧的心肌组织ADP、AMP、ATP等腺苷酸含量得到恢复与提高[6]。此外，LC组患者通过问卷形式了解其体力、精神状态、食欲等症状的改善亦十分显著，可能与LC组患者经治疗后血浆白蛋白、前白蛋白等营养参数有明显提高有关，提示肉毒碱有提高肝脏蛋白合成储备能力的作用。而减少了心肌细胞凋亡，达到保护心肌，改善心功能的作用。本研究观察老年肺炎合并心衰患者应用左卡尼汀后心功能指标得到明显改善。

血浆BNP测定有助于心衰的诊断和判断预后，伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%和70%[7]。心衰治疗后BNP下降提示心衰好转及预后改善。本研究结果表明，老年肺炎合并心衰心功能Ⅲ～Ⅳ级患者经过磷酸肌酸钠治疗后BNP下降明显，提示左卡尼汀可以明显改善心功能及预后。

本研究进一步证实，左卡尼汀辅助治疗老年肺炎合并心衰患者可以改善患者的心功能，降低NYHA分级，缩小左室收缩末内径、左室舒张末内径，增加左室射血分数。许多老年人多种疾病并存，对药物选择要慎重。左卡尼汀作为细胞内的一种高能磷酸化合物，具有高效、低毒的特点，在临床应用中未见左卡尼汀有严重的不良反应，因此对于老年人肺炎合并心衰的治疗提供了新途径，并对现有治疗加以补充和改善。

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