糖皮质激素联合替比夫定治疗重型肝炎倾向的慢性乙肝30例临床观察

朱丽君

河南省安阳市第五人民医院二病区，河南安阳 455000

如何早期发现重型肝炎倾向，并采取积极有效的措施，阻止向重型肝炎发展是临床研究的课题之一。笔者自2007年5月～2011年4月应用糖皮质激素联合替比夫定治疗重型肝炎倾向的慢性乙肝30例，成功阻止了部分患者向重型肝炎发展，取得一定疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者均为我院住院的慢性乙型肝炎患者，均符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]。入院时总胆红素（TBIL）均＞85.5μmol/L，伴有严重的消化道症状，黄疸呈进行性加深趋势，平均每天TBIL水平增加＞17.5 μmol/L，有重型肝炎倾向。同时排除HIV感染、酒精性、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝炎、恶性肿瘤及甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。将60例患者随机分为两组，治疗组30例，其中，男 17 例，女 13 例；年龄 19～60 岁，平均（36.8±8.2）岁。对照组 30例，其中，男 19例，女 11例；年龄 20～62岁，平均（37.3±8.5）岁。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用常规内科综合治疗，常规保肝、降酶、退黄、保护胃黏膜、预防感染、对症支持等。治疗组在对照组的基础上加用替比夫定 （北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20070028）600 mg，每日 1次，口服；地塞米松 10 mg静脉点滴冲击治疗3～5 d后停用。两组均以4周为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后的血清生化指标，包括TBIL、谷丙转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）的变化，不良反应和并发症情况。

1.4 疗效判定标准

临床治愈：症状体征消失，黄疸退净，肝功能恢复正常，血清TBIL＜23μmo1/L。显效：症状明显减轻，黄疸明显消退，肝功能显著恢复，TBIL为23～46μmo1/L，或下降值超过原值的50%以上。好转：症状减轻，黄疸相对消退，肝功能相对恢复，TBIL下降值超过69μmo1/L以上。无效：未达到以上标准，病情无改善、恶化者。总有效率=（临床治愈+显效+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验。 以 P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

治疗组临床治愈21例，显效5例，好转3例，总有效率为96.67%；对照组临床治愈9例，显效7例，好转6例，总有效率为73.33%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后血清生化指标比较

治疗组治疗后TBIL、ALT与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.001），对照组TBIL、ALT与治疗前比较差异亦有统计学意义（P＜0.001）。治疗后治疗组TBIL与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清生化指标比较（x±s）

2.3 两组治疗过程中乙肝病毒的脱氧核糖核酸阴转率的比较

两组治疗过程中，2、4、8周 HBV-DNA阴转率比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 并发症情况

对照组发生11例，其中3例肝性脑病，3例上呼吸道感染，3例出血，2例肝肾综合征；治疗组发生4例，其中肝性脑病、上呼吸道感染、出血、肝肾综合征各1例。两组比较差异有统计学意义（χ2=4.355 6，P ＜ 0.05）。

2.5 不良反应

对照组中发生1例停用激素后黄疸轻度反跳，其他未见与应用药物相关的不良反应。

表3 两组治疗过程中HBV-DNA阴转率的比较[n（%）]

3 讨论

重型肝炎病情凶险，救治相当困难，临床多采用内科综合支持治疗，一旦发生其死亡率高达70%左右[2]，因此阻止重型肝炎倾向向重型肝炎发展必须采取积极有效的措施。

重型肝炎倾向乙肝患者发病的主要机制是乙型肝炎病毒导致体内超强免疫应答反应，T细胞功能亢进，作用于靶细胞引起免疫病理损伤[3]。及时阻断重型肝炎倾向机体过强的免疫反应，是阻止病情迅速进展到肝衰竭的关键。糖皮质激素是治疗重型肝炎的方法之一，但目前还存在争议，但需要严格掌握适应证，只要患者没有合并消化道出血、细菌感染和其他糖皮质激素使用的禁忌证，均可在早期使用，一直强烈的免疫反应和炎症反应，阻止病情进一步恶化。有研究显示，及时恰当地运用激素对于重型肝炎早期患者，不失为一种有效的措施[4]；综合内科治疗的基础上，及时应用糖皮质激素能阻断慢性乙型肝炎重度患者发展到重型肝炎[5]。其可能机制是糖皮质激素具有改善微循环、疏通肝内毛细胆管、增加胆汁排泄、降低血清胆红素水平的作用。因此早期短期运用糖皮质激素可直接阻止患者病情恶化，为肝细胞再生争取时间，为肝移植打下基础。本文采用了地塞米松小剂量短期冲击疗法，结果显示疗效较好。

对于重型肝炎倾向乙肝患者，患者体内HBV感染是患者肝损伤持续存在的根本原因，糖皮质激素的使用更容易导致病毒复制活跃，一旦停用激素，患者体内的免疫功能就会马上反弹，患者病情反复，救治更加困难，严重者会直接转化为重型肝炎，因此在运用糖皮质激素的同时，必须选用抗病毒治疗。目前临床上抗病毒治疗主要采用核苷类似物进行治疗，常用药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等。其中运用最早的是拉米夫定，该药具有可迅速有效地抑制HBV-DNA复制、不良反应少、耐受性好、价格便宜的优点，但临床上发现其具有很高的耐药率，严重者可导致病情迅速进展，出现肝功能衰竭[6]。替比夫定是目前抗HBV药物中作用最强的药物之一，是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有较选择性地抑制HBV-DNA聚合酶的活性的作用[7]。研究显示替比夫定有较好的抗乙肝病毒作用，可在短时间内抑制病毒复制[8]。

本文研究结果显示，糖皮质激素联合替比夫定治疗重型肝炎倾向的慢性乙肝患者可有效改善患者临床症状，抑制病毒复制，降低并发症，提高治愈率，阻止向重型肝炎发展，值得临床进一步探讨。

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