比较单双极电极系统对宫腔镜手术安全性的影响

原 玮 陈晓玲 曹树军

上海松江中心医院妇产科，上海 201600

宫腔镜临床应用已有20年的历史，以其安全、有效、微创等优势得到了快速的推广和普及[1-3]。单极宫腔镜电切术使用非电解质灌流液，大量吸收可引起体液超负荷和稀释性低钠血症，随着科学技术的不断发展，新医疗器械的不断开发，可使用生理盐水作膨宫介质的双极宫腔镜电切术近年来得到广泛应用，有效降低了TURP综合征的发生[4-5]。本研究对两种电极系统使用中的相关安全性指标进行了比较，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2008年1月～2011年7月在我院行宫腔镜电切术的184例患者根据术中所用电极系统的不同分为两组，单极电切组96例，双极电切组88例。患者年龄20～56岁，平均（30.0±3.7）岁；孕次 0～6 次，平均（3.1±1.8）次；产次 0～4 次，平均（1.6±1.1）次。其中围绝经期妇女16例，子宫肌瘤81例，子宫内膜息肉103例。根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校方法[6]，本资料子宫肌瘤0型36例，其中脱出于宫颈管内6例，脱出于阴道内8例；Ⅰ型34例，Ⅱ型11例。所有患者术前抣经阴道B超提示宫腔占位，直径0.6～4.0 cm。手术由技术熟练的两位副主任医师进行。患者术前检查均正常，无宫腔镜手术禁忌证。

1.2 术前准备

所有患者均行B超及宫腔镜检查，诊断为子宫肌瘤或子宫内膜息肉，术前常规查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、宫颈TCT、心电图、胸片、乙肝标志、梅毒、艾滋病毒抗体、丙肝等，无肌瘤脱出于阴道者术前2 h阴道后穹窿置米索前列醇片400μg软化宫颈。

1.3 手术及研究方法

1.3.1 手术器械及设备 单极电极系统是美国史赛克公司生产的宫腔电切镜，手术镜外鞘9 mm，配有环形电极；双极电极系统是美国生产的顺康牌宫腔镜电切镜，手术镜外鞘9 mm，配有环形电极。全自动电子膨宫机一台，电视摄像系统、冷光源。监护B超为SIEMENS-G60，探头频率为3.5～5.0 MHz。

1.3.2 手术方法 术中全部采用腰麻，单极以5%甘露醇为膨宫介质，双极以0.9%NaCl为膨宫介质。设定宫腔灌流膨宫压力为 80～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速为 260mL/min。电切功率为70 W，电凝功率为50 W。会阴部贴专用防水集液袋，下端置入液体收集桶内，收集自宫颈溢出的液体，术后测量桶内液体量。扩张宫口至8.0～9.5 mm。子宫内膜厚度超过7 mm者均在术前行诊刮对子宫内膜进行预处理，刮出物常规送病理检查为良性者，诊刮后1周行宫腔镜电切术。所有手术均在B超监护下完成。手术达30 min静脉推注呋塞米20 mg，同时宫颈注射缩宫素10单位。

1.3.3 研究方法 所有术前及术后1 h抽取外周静脉血测定血 K+、Na+、Cl-、Glu 四项指标，并记录手术时间、灌流液吸收量。手术时间以灌流液进入宫腔为起始，以停止灌流液灌注为结束。灌流液吸收量（mL）=总灌流液用量（mL）-收集桶内液体量（mL）+ 术中出血量（mL）。 术中出血量（mL）=灌流液中红细胞计数（个/mL）×收集桶内液体量（mL）/患者术前外周血红细胞计数（个/mL）。灌流液中红细胞计数由显微镜下目测每毫升灌流液中红细胞数目所得。切除物均送病理检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包完成统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后184例患者均未出现恶心、焦虑、精神紊乱等症状，其中11例术中发现面部不同程度水肿。无一例子宫穿孔、大出血发生。44例出现低钠血症，经利尿、补钠等处理后均很快恢复。16例手术时间超过半小时，其余均在半小时内。手术时间为 10～60 min，平均（15±4.9）min。术中出血 5～100 mL，平均 （28.0±9.7）mL。 灌流液吸收量为 20～2 400 mL， 平均（506.88±415.37）mL。 单极电切组患者术后血清 K+、Na+、Cl-下降，Glu升高，见表1。双极电切组术后血清K+下降，血清Na+、Cl-及Glu变化不明显，见表2。两组比较，血清Na+、Cl-及Glu变化差异均有统计学意义（P＜0.05），血清K+变化差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术时间及液体吸收量差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 3。

表1 单极组手术前后电解质和血糖变化值的比较（x±s）

3 讨论

近年来由于宫腔镜电切技术和所用设备的进步，宫腔镜手术的安全性有了很大提高，并发症的发生率已由1995年的12%下降到2007年的3%[7]。宫腔镜电切术常见的并发症有经尿道前列腺电切术（TURP）综合征、子宫穿孔、术中及术后出血、感染等，严重者可能发生空气栓塞甚至死亡。TURP综合征是指由于术中血容量过多、低钠血症所致的一系列症状，20世纪90年代初，它居并发症的首位。正常情况下，机体的代偿机制使循环中多余的水进入组织间隙或细胞内，不会引起体液失衡，但当游离水快速并大量产生时，就会导致体液超负荷、水中毒、稀释性低钠血症等[8]。患者可出现恶心、呕吐、头痛、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。还可引起左心衰、肺水肿及脑水肿等一系列临床症状，严重者可危及生命，它的发生与手术时间及术中液体吸收量密切相关[9]。随着医生认识非电解质灌注液对人体病理生理影响的深入和可以用生理盐水灌注的双极电切镜问世，TURP综合征的发生率已大为减少和减轻[10]。有资料表明，术中用生理盐水灌洗，可防止低钠血症即TURP综合征的发生[11]。本资料结论与这一观点相同：单极电切组手术前后血清钠变化明显，而双极电切组手术前后血清钠变化不明显，原因可能是因为：①双极电极系统使用生理盐水做膨宫介质，及时补充了钠离子，在维持电解质平衡方面较单极更具优越性[12]，可有效避免稀释性低钠血症的发生；②双极电极系统切割同时止血效果好，可减少术中的失血，视野清楚，使手术时间缩短，也有利于防止TURP综合征的发生；③生理盐水与人体血浆等张等渗，符合人体生理特点，因此对人体内环境影响小。双极电极系统的应用能减少低钠血症的发生，有效提高宫腔镜电切术的安全性，值得临床广泛推广应用。但使用双极电极系统仍有体液超负荷的危险，所以仍需在术中、术后严密观察电解质特别是钠离子的变化，避免并发症的发生。

表2 双极组手术前后电解质和血糖变化值的比较（x±s，mmol/L）

本资料结果表明，双极电极系统与单极电极系统在手术时间上无显著差异，与已有的报道不同[5]，原因可能是影响手术时间的几个方面不同所致。手术时间与术中暴露情况、术者熟练程度、手术难度等有关。子宫内膜过厚时内膜脱落碎屑容易堵塞电切镜外镜筛孔，使灌流液回流受阻，加上术中出血，妨碍手术视野，会导致手术时间延长。本资料收集过程中为避免子宫内膜厚度不同对手术时间和液体吸收量的影响，术前1周对子宫内膜厚度超过7 mm者均行诊刮薄化了子宫内膜[10]。手术固定由两位技术娴熟医生操作，避免了因熟练程度不同对结果的影响。因我院开展宫腔镜电切术时间不长，手术多为比较简单的子宫内膜息肉和子宫肌瘤电切术，相对复杂的Ⅱ型子宫肌瘤电切术也仅有11例，因此手术时间均在1 h内，这可能也是两组手术时间无明显差异的原因。

表3 两组手术前后电解质和血糖变化值、手术时间及灌流液吸收量的比较（x±s）

灌流液吸收量与手术时间长短、子宫内膜预处理、膨宫压等因素有关。两组患者在这些方面均一致，所以灌流液吸收量比较无显著差异。手术时间短，术中膨宫液吸收量不多，再加上超过半小时的手术均及时给予呋塞米20 mg利尿，可能是造成本研究结果中双极电切组血清氯离子及血糖变化不明显，与报道不同的原因[12]，如果加上难度较大的宫腔粘连、子宫内膜、子宫纵隔电切术，结果可能会不同。

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