不同抗抑郁治疗对卒中后抑郁患者影响的临床研究

闫海燕 袁栋才 张凤春 周 娜 吴 睿

河北省衡水市哈励逊国际和平医院神经内科，河北衡水 053000

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中常见的并发症，属继发性抑郁症。一般情况下会对患者的神经功能康复产生不利影响，减弱治疗效果，明显降低患者生活质量，严重者增加致死率。PSD已经成为影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素。一项为期72周的试验表明，PSD绝大多数是在卒中后8周内发生，且持续至48或72周，因此PSD多发生在发病早期。如何有效地预防和治疗PSD是目前临床面临的一大难题。本研究目的在于探讨规范化的心理康复治疗及新型抗抑郁药物噻奈普汀是否能有效地治疗脑卒中后抑郁障碍、改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2008年5月～2010年12月我院神经科128例患者作为研究对象，所有患者均为首次脑卒中住院，其中男62例，女 66例，年龄 41～66岁，平均（52.4±1.7）岁。入院时行 CT 或MRI检查明确为脑血管破裂出血或脑血管堵塞梗死，并具有明显临床特征，发病时间≤48 h，入组患者汉密顿抑郁量表评分＞8分且＜35分。所有患者均无感觉性失语。用智力评分量表（MMSE）排除认知功能障碍。既往无抑郁病史及服药史；排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁；无明显的人格障碍；近期无严重的负性生活事件；无长期或严重的糖尿病、冠心病、肝肾功能障碍等躯体疾病者；无癫痫病史。将入选患者随机分为四组：对照组（A组）、心理治疗组（B组）、噻奈普汀治疗组（C组）、心理治疗并噻奈普汀治疗组（D组）。四组在年龄、性别、发病部位、病变性质等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。四组在治疗前汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及日常生活能力表（activity of daily living，ADL）评分比较差异也无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 根据患者的病情，脑出血患者以稳定血压、控制血糖、营养脑细胞为主，脑血管堵塞缺血患者加用抗凝药物、改善脑循环药物及康复治疗，如运动康复训练、语言诱导。

1.2.2 心理治疗 包括：①有专科护士在入院时主动地向患者及其家属详细讲解病情、康复训练计划，同时进行健康宣教、讲解与疾病相关的营养知识并告知负面情绪对疾患影响，详细了解患者的家庭环境及工作生活状况；协助家属解除患者的顾虑和解决实际问题。②每周进行2次以上的心理辅导：根据不同患者采用个性化治疗方案，对患者进行赞赏、鼓励和美好的语言劝导，制造情景缓解患者不良情绪。指导患者学会自我疗法，比如发散想象、转移注意力、深呼吸训练、自我激励等减压技巧。康复治疗时给予适当的奖励和表扬，提高患者的主观能动性，激发出患者的康复训练热情。向患者亲友进行全面的康复及心理治疗指导，促使亲友最大限度配合治疗，确保患者能够得到更好的、持续不间断的、正确的康复和心理训练。③出院时反复告知患者及家属康复训练及心理疏导的重要性，帮助患者制订可靠、详实的方案，定期随访，每4周随访1次。

1.2.3 药物治疗 口服噻奈普汀12.5 mg/次，每日3次，顿服。服用12周。

1.3 疗效评定

分别将治疗前和治疗后4周、8周、12周用HAMA[1]和日常生活能力（ADL）评分进行评定。HAMA主要包括入睡困难、睡眠不深、早醒、胃肠道症状、全身症状、性症状、体重减轻及自知力等17项，并按无症状（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3 分）、很重（4 分）进行评分；ADL 主要采用 Barthel指数记分法，从实用角度进行评定，将10项内容分为3级：总分大于60分为良，60～41为中（有功能障碍，部分依赖），小于40分为重（依赖较明显或完全依赖）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用SNK检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗方法在4周、8周、12周时HAMA变化

治疗前各组之间HAMA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，各组治疗后4周、8周及12周HAMA评分明显减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与治疗后4周比较，各组治疗后8周及12周HAMA评分明显减小，差异有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后4周以A组作为对照组，各组及每两组间除B、C组之间差异无统计学意义 （P＞0.05），其余差异均有统计学意义 （P＜0.05），其中与A、B、C组比较，D组HAMA评分减小最显著 （P＜0.01）；治疗后8周及12周以A组作为对照组，各组及每两组间，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），其中与 A、B、C组比较，D 组 HAMA 评分减小最显著（P＜0.01）。见表1。

表1 四组在治疗前和治疗后4周、8周、12周HAMA的变化（x±s，分）

2.2 各种治疗方法在不同阶段对日常生活能力的影响

治疗前各组之间ADL差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，各组治疗后4周、8周及12周ADL降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）；与治疗后4周比较，各组治疗后8周及12周ADL明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后4周以A组作为对照组，各组及每两组间除B、C组之间ADL降低差异无统计学意义（P＞0.05），其余差异均有统计学意义（P ＜0.05），其中与 A、B、C 组比较，D 组 HADL 降低最显著（P＜0.01）；治疗后8周及12周以A组作为对照组，各组及每两组间，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中与A、B、C组比较，D组HADL降低最显著（P＜0.01）。见表2。

表2 四组在治疗前和治疗后4周、8周、12周ADL的变化（x±s，分）

3 讨论

卒中后抑郁以情绪低落、情绪不稳、经常感到委屈想哭、语言减少、不爱与人交往等为主要临床特征，轻型表现为能力减退、社会性退缩、兴趣丧失、睡眠障碍、流泪等。重型表现有悲伤、焦虑、早醒、食欲减退、厌世或自杀。最新的研究提示，卒中后抑郁增加患者的病死率，PSD患者11.3%有自杀念头[2]，脑卒中后抑郁与死亡间的联系独立于其他危险因素[3]。需引起临床医师的高度重视。

脑卒中后抑郁障碍使患者的心理调节能力大大降低，从而容易对自己能力或疾病本身产生消极的评价，对社会经济地位及社会支持产生错误认知，这种负性情绪导致治疗主动性降低，影响患者的预后，甚至容易出现卒中的复发。尽早地给予患者及家属一套完善的康复计划，启动患者的心理防御机制，对脑卒中治疗有非常积极意义。心理康复的重点在于帮助脑卒中患者建立对卒中的正确认知，引导患者摒弃破坏性的观念和情绪，通过学习自我行为疗法，促使患者更好的发挥自己的潜力，增强主动训练，更好地改善卒中的预后[4]。

卒中后情感障碍与多种生物学改变有关，其中之一是在某些特定位点的脑组织结构发生改变，即所谓“神经可塑性障碍”。神经可塑性是大脑在应对周围环境的改变时所保持的适当应答状态的一种能力。这种改变最重要部位之一在海马，抑郁症患者海马体积减小，有研究发现海马的这种改变可被某些抗抑郁药物纠正[5]。报道卒中后抑郁患者海马部位同样存在结构异常，最近的一项研究发现[6]，噻奈普汀能使患者抑郁状态下异常的海马结构得到恢复或预防这种结构异常。本研究中显示患者服用该药治疗取得良好的疗效，抑郁状态得到很好的缓解，日常生活能力也有相应的提高，且未见噻奈普汀引起血液、肝、肾功能损伤的病例，不良反应轻微，值得在临床推广。

总之，对脑卒中患者进行综合的心理康复治疗，能够减轻患者的抑郁症状，促进神经功能的恢复，改善患者的预后及生活质量。

[1]汤毓华.汉米尔顿抑郁量表[J].中国心理卫生杂志，1999，（1）：220-223.

[2]Chemerinski E，Robinson RG.The neuropsychiatry of stroke [J].Psychosomatics，2006，41：5-14.

[3]Gaete JM，Bogousslavsky J.Post-stroke depression[J].Expert Rev Neurother，2008，8（13）：75-92.

[4]韩彦超，宗艳红，张彦恒，等.117例抑郁症患者的躯体症状和首诊情况调查[J].中国心理卫生杂志，2008，22（12）：874-877.

[5]孙奕，张志.海马神经元再生及可塑性与抑郁症[J].国际精神学杂志，2007，34（3）：1441-1461.

[6]Czeh B，Michaelis T，et al.Stees-induced changes in cerebral metaboites， hip-pocampal xolume，and cell proliferation are prevented by antidepressant treatment with tianeptine[J].Proc Natiacad Sci USA，2001，98：12796-12801.