右美托咪定、氯胺酮、芬太尼用于小儿唇腭裂手术麻醉的比较

骆晓攀 陈 龙 方俊标 翟 雯

(浙江省人民医院,浙江 杭州 310014)

小儿唇腭裂畸形已经成为先天性畸形中最常见的病症之一。小儿唇腭裂患者往往发育不良、营养状况差,并且常伴其它先天性畸形。唇腭裂手术操作部位就在呼吸道,对麻醉医生来说如何选择合适的药物来保护气道、提高复苏质量、降低术后并发症等非常重要。本文将右美托咪定、氯胺酮、芬太尼运用于小儿唇腭裂手术,通过观察生命体征、复苏时间、并发症等指标,以便找出一种合理的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年3～10月行唇腭裂修复术的患儿54例,除外合并先天性疾病、有严重肝肾功能障碍、有感染者。按照手术时间顺序,采用简单随机化分组法分为右美托咪定组、芬太尼组和氯胺酮组,每组18例。三组性别、年龄、体质量及心率、术前收缩压和舒张压无显著性差异(P＞0.05),详见表1。

表1 三组一般资料比较()

表1 三组一般资料比较()

组 别 n 男/女 年龄(岁) 体质量(kg) 基础收缩压(mmHg) 基础舒张压(mmHg) 基础心率(次/min)芬太尼组 18 10/8 1.22±0.22 12.1±2.1 88±13.4 55±7.3 92±9.7氯胺酮组 18 9/9 1.26±0.24 12.3±1.8 91±10.6 58±6.9 86±9.0右美托咪定组 18 11/7 1.25±0.23 12.5±2.6 93±12.1 58±6.2 88±8.2 F值 - - 0.1402 0.1499 0.7802 1.163 2.080 P- ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 术前不用药,术前静脉留置,入室后,氯胺酮组诱导采用氯胺酮2mg/kg,异丙酚3mg/kg,万可松0.1mg/kg,气管插管后维持用七氟醚(呼出气MAC为1.0),氯胺酮0.5mg/(kg·h);芬太尼组诱导采用芬太尼 3μ g/kg,异丙酚 3mg/kg,万可松0.1mg/kg,维持用七氟醚(呼出气MAC为1.0),芬太尼间断给药(其中置入开口器前1μ g/kg,切割、分离组织时1μ g/kg);右美托咪定组诱导采用右美托咪定 2μ g/kg(10分钟以上),异丙酚 3mg/kg,万可松0.1mg/kg,维持用七氟醚(呼出气MAC为1.0),右美托咪定0.5μ g/(kg·h)。术中不追加万可松,手术结束前10分钟停用静脉药,5分钟停用吸入药。患儿入室后记录血压、脉搏和氧饱和度作为基础值;诱导插管后每隔5分钟记录血压、脉搏及氧饱和度,直至苏醒送回病房;送回病房后每隔30分钟记录血压、脉搏及氧饱和度。记录患儿的复苏时间(指麻醉结束至拔管的时间,由复苏室医生独立完成,拔管指征按照改良的STEWARD评分系统评估:≥6分指患儿清醒或者对言语有反应、有目的性躯体动作等)。记录期间的并发症,如恶心呕吐、寒战、烦躁等,氧饱和度低于95%视为呼吸抑制。

1.3 统计学处理 取每个时间段的心率、血压的平均值,比较各组的血压、脉搏、氧饱和度、苏醒时间以及并发症。数据用均数±标准差表示,采用单因素方差分析,先得出F值,若有差异再进行两两比较的 Bonferroni's检验。所有数据均采用SPSS14.0统计学软件进行统计。

2 结 果

在术后并发症中,芬太尼组出现恶心呕吐2例,烦躁3例,氧饱和度下降2例;氯胺酮组出现恶心呕吐2例,寒战2例,烦躁 3例;右美托咪定组发生恶心呕吐1例。并发症发生率芬太尼组和氯胺酮组均为38.9%明显高于右美托咪定组5.6%(P＜0.05)。复苏时间:右美托咪定组(17±5.2)分钟,芬太尼组(20±5.2)分钟,氯胺酮组(29±3.2)分钟,右美托咪定组和芬太尼组明显短于氯胺酮组(P＜0.01),而芬太尼组和右美托咪定组则统计学无显著性差异(P＞0.05)。生命体征方面,术中及术后2小时右美托咪定组的心率、收缩压及舒张压均显著低于芬太尼组和氯胺酮组(均P＜0.05),而氯胺酮组和芬太尼组没有显著性差异(P＞0.05);术后2～24小时,三组间心率、收缩压及舒张压均无显著性差异(P＞0.05),详见表2。

表2 三组不同时间段心率和血压的比较()

表2 三组不同时间段心率和血压的比较()

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)组 别 n术中 术后2h 术后2～24h 术中 术后2h 术后2～24h 术中 术后2h 术后2～24h芬太尼 18 101±12.2 106±8.2 95±8.7 62±7.2 63±6.6 56±7.2 120±12.8 113±11.2 85±10.1氯胺酮 18 112±11.8 116±9.2 92±8.5 66±8.1 68±7.2 55±7.6 128±11.5 130±10.2 90±8.2右美托咪定 18 88±13.3 91±11.1 96±9.0 52±7.4 54±6.6 55±8.2 92±14.2 90±12.5 88±7.9 F值 - 16.76 31.08 1.022 16.31 19.56 0.102 38.77 56.42 1.48 P - ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

3 讨 论

小儿唇腭裂畸形已经成为先天性畸形中最为常见的病症之一,其发生率为0.182%[1-2]。唇腭裂手术大多用开口器,手术视野小,刺激强,长时间的手术牵拉会引起患儿气道水肿,加上分泌物、血液的刺激会增加气道反应性,所以应选择对气道刺激反应小、呼吸抑制少的麻醉药物,尽可能保证术后良好的气道保护反射。因此麻醉药物的选择非常重要[3]。

芬太尼、氯胺酮是目前运用于小儿麻醉最多的药物[4-5],芬太尼的间断给药和氯胺酮的交感兴奋作用使术中血压和心率较难控制,不良反应较多,因此麻醉医生运用时顾虑很多[6]。作者长期的临床实践也发现它们作为麻醉主药物时心率一直偏快。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂,具有抗交感、镇静和镇痛的作用。右美托咪啶开始主要作为危重患儿的辅助镇静镇痛药使用[7-8]。它能减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变,防止苏醒期的高血压和心动过速[8-9],这跟它能有效减少围术期血浆中的去甲肾上腺素有关。近2年已经有研究者开始使用较大剂量的右美托咪啶作为镇痛药运用于一些侵入性手术操作,如Koruk等[10]通过比较异丙酚/右美托咪啶和异丙酚/氯胺酮应用于小儿经导管房缺修补术后发现,右美托咪啶能提供良好的手术条件,而且它的复苏时间明显短于氯胺酮组。Olutoye等[11-12]将右美托咪啶应用于扁桃体和腺样体切除术的小儿后,发现右美托咪啶复合吸入麻醉能提供良好的镇痛镇静,血流动力学稳定。以往右美托咪定主要应用于合作性镇静方面,真正作为麻醉主要用药甚少,主要因为其镇痛强度不够,增大剂量又担心其心血管抑制的不良反应。本文将较大剂量[负荷剂量 2μ g/kg,维持 0.5μ g/(kg·h)]的右美托咪定应用于唇腭裂手术,发现术中及术后2小时右美托咪定组的心率、收缩压及舒张压均显著低于芬太尼组和氯胺酮组(均 P＜0.05),术后2～24小时,三组间心率、收缩压及舒张压均无显著性差异(P＞0.05)。因此此麻醉药可替代芬太尼和氯胺酮完成手术,而且心率、血压也比较平稳。另外术后并发症也明显少于芬太尼组和氯胺酮组(P＜0.05),适合作为唇腭裂手术麻醉的主要用药。

右美托咪啶提供的是合作性镇静,能降低其它麻醉剂的用药剂量,降低MAC,所以本文中右美托咪定组和芬太尼组复苏时间明显短于氯胺酮组(P＜0.01)。因为右美托咪定特殊的药理作用,它能使唾液分泌减少,胃肠蠕动减少,因而术后喉痉挛、恶心呕吐的发生率也明显减少。另外,观察还显示,应用右美托咪定术后寒战发生率也降低,与文献[11-12]报道一致,可能和右美托咪定能使患儿寒战阈值降低有关。

本文中因小儿不能交流,尚不能很好评估镇痛程度,术后镇痛情况也未统计。另外,右美托咪定的镇痛机制及剂量依赖性的镇痛作用以及其预防寒战、烦躁等并发症的分子机制还有待进一步观察。

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