角膜不同部位切口在青光眼术后白内障摘除术中的应用比较

黄明灿 屠叔丹 邵利琴

(绍兴文理学院附属医院,浙江 绍兴 312000)

临床上抗青光眼术后的白内障患者较为常见,透明角膜切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是目前治疗抗青光眼术后的白内障患者常用的手术方式,由于抗青光眼手术方式、技巧以及术后愈合过程的不同,手术后可造成不同程度的角膜散光。为了探讨透明角膜不同部位的切口对手术后角膜散光及视力的影响,本院对68例(78眼)抗青光眼术后的的白内障患者在角膜曲率引导下,选择透明角膜不同位置切口,利用手术性散光矫正抗青光眼术后的角膜散光,提高术后视力,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年5月在本院行透明角膜切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的抗青光眼术后患者共68例(78眼),其中男22例(28眼),女46例(50眼)。年龄48～76岁,平均(68±5.6)岁。68例均曾行一次小梁切除术,其中原发性闭角型青光眼38例,原发性开角型青光眼30例。距本次手术时间为2～15年。术前眼压为9.8～20.7mmHg,其中2例使用1种降眼压药物,其余无需使用降眼压药物。术前视力为光感～0.15。术前除常规检查视力、眼压、房角和眼底外,特别注意角膜曲率及散光情况。术后检查项目同术前,观察时间为术后1周、1个月、3个月,并与术前比较角膜散光度及视力。

1.2 方法 术前口服消炎痛片0.25g,3次/d,3天。局部滴双氯芬酸钠眼液。术前30分钟口服乙酰唑胺片0.25g。美多丽滴眼液散瞳。采用表面麻醉(0.05%盐酸丙美卡因滴眼3次)加结膜下麻醉(2%利多卡因注射液0.3mL)方法。A组20例(24眼)采用上方透明角膜切口:用3.2mm一次性穿刺刀在上方角膜切口穿刺进前房,约2点钟位置用1.5mm一次性穿刺刀作侧切口,粘弹剂充盈前房,连续环形撕囊,充分水分离及分层,使用Alcon公司的超声乳化仪进行囊袋内超声乳化晶状体核,吸出残留皮质,再次注入黏弹剂,植入Alcon公司的折叠式人工晶状体于囊袋内,清除粘弹剂。头孢呋辛针1mg冲洗并加深前房,单眼包盖。B组24例(26眼)采用颞侧透明角膜切口;C组24例(28眼)在角膜曲率引导下采用透明角膜切口(切口选择以角膜屈光力最小的散光轴向方向),余步骤同A组。

1.3 观察指标 观察三组术后1周、1个月、3个月的视力、眼压、角膜散光、并发症等。

1.4 统计学处理 使用SPSS11.0软件对数据进行统计学处理。组间均衡性比较采用单因素方差分析和卡方检验,组内比较采用配对样本 t检验。各组间比较采用独立样本t检验。

2 结 果

2.1 角膜散光度 三组间术前散光度的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1周、1个月和3个月,C组的散光度低于A、B组,其差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1周、1个月和3个月,C组的散光度明显低于术前,其差异有统计学意义(P＜0.05),而A、B组的差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 三组散光度比较(D)

2.2 视力 三组术后视力均有不同程度地提高,C组视力明显优于A组和B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。视力的提高程度与青光眼损害程度呈相反趋势,视力低于0.3者眼底均有明显的视神经萎缩,见表2。

表2 三组裸眼视力(%)

2.3 眼压 术后早期有15例出现一过性眼压升高,其中A组6例,B组4例,C组5例,考虑与前房粘弹剂残留、手术刺激有关。局部滴卡替洛尔眼药水、口服尼目克司3天后眼压恢复正常。术后3个月随访时无使用降眼压药病例。术前三组间眼压差异无统计学意义(P＞0.05),术后1周、1个月、3个月三组间眼压差异无统计学意义(P＞0.05),而且与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05),见表3。

表3 三组眼压变化比较(mmHg)

2.4 并发症 术中后囊破裂6例,其中3例行前段玻璃体切割,所有患者均植入后房型人工晶状体。18例出现不同程度角膜水肿,考虑与青光眼术后角膜内皮功能下降有关,经局部滴地塞米松眼药水后1周角膜水肿减轻,2周后角膜恢复透明。术后随访3个月未见角膜切口渗漏、晶体移位、眼内炎等并发症发生。三组间并发症差异无统计学意义(P＞0.05),见表4。

表4 三组手术并发症比较(眼)

3 讨 论

随着白内障复明手术的不断普及,临床上抗青光眼术后的白内障患者越来越多,其白内障的发生一方面与青光眼术后年龄因素有关,另一方面还与滤过性手术损伤晶状体,术后无前房或浅前房的病眼和显著的术后炎症房水成分的改变[1],以及虹膜切除时释放的蛋白溶解酶导致晶状体混浊有关[2-3]。改善视力的唯一方法是行白内障手术,其术后视力取决于青光眼对视神经的损害程度及白内障手术方式、技巧。由于青光眼滤过性手术的切口都将影响患者原有的角膜性散光,部分抗青光眼手术可造成明显的角膜散光,这种角膜散光可在虹膜嵌顿术后,切口缝合过松或过紧、术中电凝过多或巩膜切除过多等情况下加剧[4]。为了尽可能改善抗青光眼术后白内障患者的视力,根据白内障手术同样可以造成与切口位置等因素有关的手术性散光,因此作者在抗青光眼术后行白内障手术时采取适当位置的切口,用白内障手术产生的手术性散光来中和原有的青光眼术后散光,以减少最终散光,提高手术效果。

本实验对抗青光眼术后的的白内障患者采用透明角膜不同切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入,透明角膜切口不影响滤过泡,本实验结果显示除术后出现一过性眼压升高外,术后3个月眼压均在正常值范围,白内障手术促使前房加深,房角开放,有利于房水引流。3.2mm角膜切口减少了切口长度和形状对角膜散光的影响,并且不用缝合。因此,切口的位置和方向成为角膜散光的影响因素,根据术前角膜曲率检查结果,采取角膜屈光力最小的散光轴向方向的手术切口,利用切口对角膜的松解作用,造成与切口平行的径线方向角膜屈光力减小,而与其垂直径线方向角膜屈光力增加。结果显示A、B两组,术后角膜散光与术前差异无统计学意义(P＞0.05),A组与B组间术后角膜散光差异无统计学意义(P＞0.05),说明3.2mm大小角膜切口对散光影响不大。而C组术后角膜散光明显小于术前,也小于A、B组术后角膜散光,差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后1周三组间裸眼视力差异无统计学意义,考虑与三组患者术后出现不同程度的角膜水肿和葡萄膜反应有关。术后1个月和3个月C组视力明显优于A组和B组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明角膜切口的位置和方向成为角膜散光的影响因素。一般来讲,3.2mm角膜切口不会引起严重的散光,实验中发现对于术前角膜散光度数较高的患者,术中角膜切口可适当扩大,必要时增加角膜缝线,使该轴向上的屈光力增加。龙琴等[5]报道,对抗青光眼术后角膜高度散光的白内障患者,采用现代白内障囊外摘除手术,在角膜地形图引导下,确定手术切口位置,术中通过调整切口闭合的紧密程度获得预期矫正角膜散光的效果,获得较好视力。随着超声乳化技术的应用和发展,白内障手术已从单纯复明手术向个体化屈光性手术方向发展,其原因主要是考虑到白内障患者角膜散光影响手术效果。散光可以影响视网膜的清晰成像,患者视物模糊,容易出现视疲劳症状。有报道表明屈光性角膜手术当散光的超过0.75D,患者就会出现视觉模糊、虚影和眩光等症状[6]。矫正白内障患者术前即存在的角膜散光是屈光性白内障手术的重要内容。根据矫正散光的手术技术,白内障散光矫正大致可以分为两类:一类是屈光性角膜手术,另一类是散光型IOL的植入术[7]。虽然散光型IOL植入术矫正散光准确,术后结果可预测,但是散光型IOL植入后如旋转稳定性等一些技术上的难题制约着其手术效果。作者采取角膜屈光力最小的散光轴向方向做白内障手术切口,利用切口对角膜的松解作用,达到减少散光的目的,虽然手术精确性欠佳,矫正范围有限,但手术操作简便快捷,损伤小,能明显减少角膜散光,并获得术后最佳视力。

[1] 李银环.青光眼术后并发白内障临床分析.中国实用眼科杂志,2007,25(9):945

[2] Ade1man R A,Brmners C,Afshari N A,et al.Cataract formation after initial trabecmlectomy in young patients.Ophthalmol,2003,110(3):625

[3] Hylton C,Congdon N,Friedman D,et al.Cataract after glaucoma filtration surgery.Am J Ophthalmol,20O3,135(2):231

[4] 华丽,谢毅杰.小梁切除术后角膜散光的改变.中国实用眼科杂志,1999,17(3):160

[5] 龙琴,褚仁远.抗青光眼术后的白内障摘除术对角膜高度散光的矫正.眼视光学杂志,2004,6(4):233

[6] Nichamin L D.Astigm atism control.Ophthalmol Clin NoAh Am,2006,19(4):485

[7] 徐力,郑丹莹,林英.白内障患者散光的矫正.中国实用眼科杂志,2010,28(5):436