新生儿蛛网膜下腔出血发生的危险因素分析

张小妮，周秀芳，杨 珍

(1.兰州市第一人民医院儿科;2.兰州市妇幼保健院新生儿科，兰州 730000)

新生儿蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)发病率占新生儿颅内出血第1位，是新生儿死亡和存活者不良预后的最常见原因之一［1］。为进一步探讨其发生的危险因素，观察了我院2006－2010年共分娩活产新生儿8 254例，经头部CT扫描证实新生儿颅内出血(intracranial hemorrhages，ICH)121例，本研究对其中80例SAH患儿 与同期出生的228例健康儿童进行对照分析，以了解新生儿蛛网膜下腔出血发生的相关危险因素，以利早期预防和治疗。

1 资料与方法

1.1 资料收集 病例组选择2006年6月—2010年12月兰州市第一医院和兰州市妇幼保健院住院的经头颅CT扫描证实SAH患儿80例，其中单纯SAH患儿48例，合并缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)者32例。男71例，女9例;胎龄(36.9 ±3.9)周;出生体质量(2 080 ±750)g;足月儿68例，早产儿12例;小于胎龄儿12例，极低体重儿2例;入院诊断主要为早产儿、新生儿窒息、呼吸衰竭、吸入性肺炎、青紫窒息原因待查、贫血等。选择同期出生的健康新生儿228例为对照组，其中男203例，女25 例;胎龄(36.6 ±4.1)周;出生体质量(2 075±800)g;男女比例与病例组差异无统计学意义(χ2=0.005，P=0.994)。

1.2 诊断方法 对临床表现可疑SAH病例于出生后第3～5 d行头颅CT检查1次，常规镇静，其中3 d检查头颅CT完成率为89.6%。应用东芝螺旋CT，120VA、150 mAs、矩阵320 ×320，层厚 7 mm，层距7 mm，以OM线为基准线，逐层扫描至头顶，全部病例仅做平扫，由专人读片解释。根据头部CT扫描结果采用Fisher分级［2］进行评定(Ⅰ级为蛛网膜下腔未见血液;Ⅱ级为血液层厚小于1 mm，遍及整个蛛网膜下腔;Ⅲ级为血液层厚大于1mm;Ⅳ级为脑内或脑室内积血)。对病例组和对照组进行病史回顾的方法，了解孕妇产前及分娩过程可能的相关危险因素，进行病例对照分析研究。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0软件进行处理，采用卡方检验和多元回归分析。以P＜0.05判定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAH诊断 80例患儿的SAH均由头部CT扫描诊断，采用Fisher分级评定结果如下:Ⅰ级3例，Ⅱ级46例，Ⅲ级27例，Ⅳ级4例。

2.2 单因素卡方检验两组孕期疾病及高危因素比较 病例组在窒息、宫内窘迫、感染、反复呼吸暂停、急产以及产钳助产和胎头吸引产等发生率均高于对照组，差异有统计学意义，为SAH的相关危险因素，见表1。

表1 病例组和对照组SAH发病的高危因素比较

2.3 发生SAH高危因素的多因素Logistic回归分析 窒息、宫内窘迫、胎头吸引产、产钳助产和急产均可能是发生新生儿蛛网膜下腔出血的相关高危因素，见表2。

表2 发生SAH高危因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

新生儿颅内出血是新生儿围生期严重颅脑疾患，常与缺氧缺血性脑病并存。根据出血部位分为硬脑膜下出血、室管膜下－脑室内出血、蛛网膜下腔出血、小脑内出血和脑实质出血。据资料显示［3-4］，ICH占新生儿死亡原因的12% ～19%，而生前误诊率高达65%左右。严重颅内出血，来势凶猛，病情进展快，患儿常表现为:急性颅压增高，脑干功能受累，可在短时间内死亡;脑实质出血，出血后脑积水常易遗留有不同程度的后遗症，特别是在早产儿，运动障碍、认知障碍及感知异常的发生率更高。因此，ICH的预防与准确有效的诊断治疗对降低新生儿的伤残率有重要意义。

新生儿蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂出血，血液进入蛛网膜下腔，是颅内出血中发病率最高的一种，文献报道可达77.4%［1］。本组头部CT扫描证实SAH80例，占同期ICH的66.1%。新生儿SAH常见病因为围生期缺氧、产伤、早产［5］。本研究综合80例SAH患儿的高危因素的多因素Logistic回归分析显示，窒息、宫内窘迫、胎头吸引产、产钳助产和急产均可能是发生新生儿蛛网膜下腔出血的相关高危因素，其中有窒息缺氧史者52例(65%)，显示SAH与新生儿窒息缺氧密切相关，表明窒息缺氧是SAH第1发病高危因素。本研究中有难产史者37例(46.25%)，表明产伤是另一个不可忽视的高危因素之一。窒息状态下，低氧、高碳酸血症刺激脑血管扩张以保证脑组织灌流。当脑血管自动调节功能紊乱，血压急剧波动时，颅内血管极易破裂。难产时，头部也可因切变力的作用而导致小静脉破裂出血。而缺氧时肝脏合成凝血因子功能低下，加重出血。

新生儿颅内出血发生率较高，而头颅CT检查对新生儿颅内出血有较高的诊断率，能准确显示出血部位、范围、程度及区分各种出血类型［5］。本研究80例患儿于出生后第3～5天头颅CT征象显示单纯蛛网膜下腔出血48例(60%)，32例(40%)合并缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)。其中镰刀征23例(28.8%)，三角征 28例(35.0%)，镰刀征、三角征同时出现 17例(21.3%)，无镰刀征、无三角征而又表现为侧裂池、前后纵裂池高密度影12例(15.0%)。SAH合并HIE者，可见脑实质低密度影。表明头颅CT对围生期窒息后颅内病变的诊断与病例一致性甚高，是新生儿颅内出血诊断、分型的可靠辅助方法之一，对新生儿SAH的诊断具有早期发现、安全、敏感的特点。

因此，SAH的发生因素是诸多因素综合作用的结果，大多与胎儿宫内和分娩过程因素相关。故要加强孕期保健和产前检查，提高产前、产时、产后的诊断水平，以利于早期诊治。头颅CT检查有助于监测SAH的发生，对临床的诊断和治疗具有重要的指导意义。

［1］Crowley R W，Yeoh H K，Stukenborg G J，et al.Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2009，111(1):60.

［2］Fisher cm，Kistler J P，Davis J M.Relation of cerebral vasospasMto subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning［J］.Neurosurgery，1980，6(1):1-9.

［3］陈惠金.我国早产儿脑室内出血的早期诊断和防治现状［J］.

临床儿科杂志，2004，22(1):3.

［4］Murphy B P，Inder T E，Rooks V，et al.Posthemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant:natural history and predictors of outcome［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2002，87(1):37.

［5］木 英，彭海燕，李 忱，等.60例新生儿蛛网膜下腔出血发病高危因素、头颅 CT征象及预后分析［J］.新生儿科杂志，2004，19(6):272.