水中分娩对孕妇影响的循证研究

张佩珍，李晓宁，魏 宁，刘 絮，金江丽，祁淑红，孙 绕，田金徽

(1.兰州市妇幼保健院;2.兰州大学循证医学中心，兰州 730000)

分娩是人类繁衍的自然过程，是女性生命过程的重要里程碑。据有关资料显示:约95%的女性在分娩过程中会产生恐惧感和孤独感，进而影响产程进展，降低分娩质量［1］。水中分娩自1805年首次报道以来，经历了漫长的发展过程［2］。进入21世纪后，作为有别于传统分娩的新型方式，水中分娩得到了进一步的应用和推广，被更多的产妇所接受。我国也于2003年进行了首例水中分娩，之后数年间水中分娩在我国有着迅猛的发展。水中分娩能让产妇在水中自由而舒适地移动，寻找各种自然合适的分娩姿势，这在传统的分娩床上是难以做到的。与传统分娩相比，水中分娩安全、舒适、经济，医疗干预率低［3］。但也有研究［4］报告水中分娩可能增加母婴感染的风险，同时水中分娩可能使分娩时出血量增加［5］。由于两种分娩方式的不同，在临床应用上会有一定的差异，孕妇和医生常难以选择。为了进一步明确水中分娩和传统分娩的有效性和安全性，本研究利用Cochrane系统评价方法对截止2011年6月之前所纳入的随机对照试验进行系统评价，旨在为孕妇和医生选择分娩方式提供参考依据。

1 方法

1.1 数据库的选择和检索式 以 “(water birth OR delivery in water OR water labor OR water labour OR immersion in water delivery OR immersion in water labor OR immersion in water birth)”为检索词检索Cochrane Library、PubMed和 EMBASE;以“水中分娩”为检索词检索中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库及中华医学会数字化期刊，各数据库检索时间截至2011年06月。RCT检索遵循Cochrane系统评价手册RCT检索策略，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定，并用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.2 纳入排除标准 纳入水中分娩和传统分娩方式比较的随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法，观察指标:分娩出血量、产程时间、会阴损伤情况、镇痛药物使用率及术后感染发生率。

1.3 资料提取和质量评价 阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的研究后，对可能符合纳入标准的研究进一步阅读全文，以确定其是否符合纳入标准。对符合纳入标准的研究按统一的资料提取以下信息:文献题目、作者、发表时间、文献来源、研究对象的一般情况、各组病人的基线、干预措施、结局指标、研究的随机方法、分配隐藏方法、盲法，失访和/或退出情况和是否使用意向性(ITT)分析等。

按Cochrane系统评价手册随机对照试验质量评价标准进行评价:①随机方法;②分配隐藏;③盲法;④失访或退出;⑤ITT分析。如果所有方面质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小;如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在中等度偏倚的可能性;如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1.1进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio，RR)为疗效分析统计量;计量资料采用均数差(mean difference，MD)。各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析;如各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 数据库检索结果 按照检索策略和资料收集方法，共查到相关文献1 039篇，通过阅读标题、摘要进行初筛后，排除重复或不符合纳入标准的文献，可能符合标准的文献有22篇，再经过阅读全文按纳入标准及数据完整性进行筛选，共纳入13个随机对照试验［6-18］。

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价 纳入的13篇文献均为随机对照试验，纳入研究的一般情况和质量评价情况，见表1和表2。

表1 纳入研究概况

表2 纳入研究质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 分娩出血量 4 个研究［6，8，16，18］报告了产妇分娩过程中的出血量，各研究间存在统计学异质性(I2=51%)，采用随机效应模型，结果显示两组在分娩过程中的出血量上有统计学意义［MD=－28.48，95%CI(－51.30，－5.66)，P=0.01］(图 1)。

图1 产妇分娩出血量比较的Meta分析

2.3.2 第一产程时间 8 个研究［6，9，11，13-15，17-18］报道了产妇分娩第一产程时间，各研究间无统计学异质性(I2=4%)，采用固定效应模型，结果显示两组在第一产程时间上差异有统计学意义［MD=－22.90，95%CI(－44.54，－1.25)，P=0.04］(图2)。

图2 产妇分娩第一产程时间比较的Meta分析

2.3.3 会阴损伤发生率 7 个研究［6，8，11，13，16-18］报道了产妇会阴损伤情况，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型，结果显示两组间会阴无损伤［MD=1.16.96，95%CI(0.72，1.86)，P=0.54］、1度及2度损伤发生率上的差异无统计学意义［MD=1.22.96，95%CI(0.81，1.84)，P=0.34］;但在会阴侧切发生率上两者有统计学差异［MD=0.36，95%CI(0.17，0.76)，P=0.007］(图3)。

图3 产妇会阴损伤发生率比较的Meta分析

2.3.4 产妇产后感染发生率 4 个研究［9，11，13-14］报道了产妇产后感染发生情况，各研究间无统计学异质性(I2=6%)，采用固定效应模型。结果显示两组在产后感染发生率上差异无统计学意义［MD=1.16，95%CI(0.56，2.39)，P=0.69］(图4)。

图4 产妇产后感染发生率比较的Meta分析

3 讨论

当前研究显示，与传统分娩相比，水中分娩能有效降低产妇会阴侧切率、缩短第一产程时间及减少出血。而在镇痛药物使用率、会阴损伤、第二产程及术后感染发生率方面两组间无明显差异。从以上结果可以看出水中分娩是有一定的优势的。由于水的浮力、静水压以及特定的水温，产妇在水中有失重的感觉，肌肉不需要支撑身体而放松，使得产妇的精神处于放松状态，儿茶酚胺分泌减少，子宫血管扩张，子宫血流灌注增加，有利于减轻宫缩疼痛，缩短产程，这一点与 Moneta等［19］的报道一致;再者，由于产妇在水中多采用直立位，而非传统的截石位，有利于会阴保护，在加上水的浮力作用，从而提高了产道和会阴部弹性，避免会阴切开，减轻会阴裂伤程度;同时，会阴损伤程度直接关系到出血量的多少，由于传统分娩多行会阴侧切，所以在分娩时会有较多出血，而水中分娩由于较少进行侧切，减少了产妇出血。

对于水中分娩，母亲的风险主要集中在感染、疼痛及会阴裂伤方面，Geissbuhler等［20］指出，水中分娩不会增加新生儿感染。但至今对水中分娩不会增加母婴感染率的机制仍不清楚。本研究结果显示，在规范操作的前提下，与传统分娩相比，镇痛药物使用率、会阴损伤术后感染发生率方面两组间无明显差异。

本研究共纳入13个研究，均提及随机，但只有3个研究描述了随机分配的方法，4个研究报道了分配隐藏，所有研究均未实施盲法。6个研究有失访/退出，6个研究明确提到进行了ITT分析，其余未提及ITT分析。本研究仅纳入RCT，未纳入描述性研究结果;且因纳入的RCT来自不同时期和不同的地区，测量指标可能会受到患者体质、不同护理方式、不同医生的影响，因此纳入研究间的临床异质性较大。针对以上纳入研究存在的问题，建议今后关于水中分娩的临床研究应注意:尽可能详细描述试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏;还应关注对随访相关结局指标及生活质量评估;详细而规范地报道结果数据。

综上所述，与传统分娩相比，水中分娩能有效降低产妇会阴侧切率、缩短第一产程时间及减少出血，其他方面两组间无明显差异。其技术并未对产妇安全造成新的风险。

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