A型肉毒毒素配合药浴对脑性瘫痪患儿痉挛的疗效①

陈强，许惠强，金少枫，苏坤阳，黄泽华，邹少惠

A型肉毒毒素配合药浴对脑性瘫痪患儿痉挛的疗效①

陈强，许惠强，金少枫，苏坤阳，黄泽华，邹少惠

目的 探讨A型肉毒毒素注射与康复训练和药浴相结合治疗脑瘫患儿痉挛的效果。方法 80例痉挛型和混合型脑瘫患儿分为两组，每组40例。对照组采用运动疗法；观察组采用A型肉毒毒素注射后进行康复训练和药浴。治疗前后采用改良Ashworth评定量表(MAS)、粗大运动功能测试量表(GMFM-88)进行评定。结果 治疗3个月后，两组患儿MAS评分、GMFM评分均优于治疗前(P＜0.05)，观察组疗效优于对照组(P＜0.05)。结论A型肉毒毒素注射配合康复训练和药浴能降低肌张力，有效提高痉挛型和混合型脑瘫患儿的粗大运动功能。

脑性瘫痪；痉挛；A型肉毒毒素；注射；药浴；康复；粗大运动功能

[本文著录格式]陈强，许惠强，金少枫，等.A型肉毒毒素配合药浴对脑性瘫痪患儿痉挛的疗效[J].中国康复理论与实践, 2012,18(10):916-918.

脑瘫是指出生前至出生后1年内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常[1]。现代康复的治疗方法依然是以神经发育疗法为主，中医治疗以针灸、中药为主。肉毒毒素注射技术最早是在美国矫形外科1992年会上由英国Cosgrove等首先报道[2]。肉毒毒素可以缓解肌肉痉挛，使脑瘫患儿的畸形得到改善；配合传统的中药浸浴，可以大大改善患儿痉挛程度，为康复治疗提供有利的条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月～2011年9月本院门诊及住院部共收入痉挛型和混合型脑瘫患儿80例，根据随机分组原则，将患儿分为观察组和对照组。诊断符合小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[3]。

入选标准：①年龄2～5岁；②能坚持完成疗程。排除标准：①先天性癫痫；②不能接受肉毒素治疗。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(n)

1.2 方法 对照组只采用运动疗法；观察组采用肉毒素注射与康复训练、药浴相结合的治疗方法，两组由同一组治疗师完成。

1.2.1 肉毒毒素注射

1.2.1.1 治疗剂量 A型肉毒毒素(BTX-A，兰州生物制品研究所)，规格50 IU。一次治疗最大总量12 IU/kg体重，每点注射最大量为10 IU，每点注射液体容积0.2m l，BTX-A的剂量必须个体化，取决于靶肌肉大小[4]。治疗间隔为6～12个月，为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，影响治疗效果。

1.2.1.2 操作程序 确定靶肌肉，靶肌必须是与畸形有关的痉挛肌。根据畸形的不同，上肢选的靶肌有：拇收肌、指深屈肌、肱二头肌、肱三头肌及旋前圆肌等；下肢的剪刀步、马蹄足，分别选用大腿内侧的内收肌群和小腿三头肌等。采用步态分析和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉，并根据靶肌肉的大小、痉挛程度和治疗目标确定药物剂量。在注射点的四周用标记笔做定位标记，标注2～4个位点。在BTX-A药瓶中加入2.0m l生理盐水溶解后轻轻震荡，直至药物完全溶解，然后用1m l注射器吸入待用，每点注射液体容积0.2m l，在皮肤标记处注射，在达到预定部位和深度时，观察靶肌肉的收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。一旦确定注射点后，通过靶肌肉的主动收缩或被动牵拉等方式，观察针柄是否随肌肉收缩活动，并以此判断针头位置。

1.2.1.3 注射后的康复训练 药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，而不需要制动[5]。常规康复训练是改善肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、步态训练和其他神经肌肉功能训练。也可用牵伸性夹板或矫形器，可以增强治疗效果。

康复训练：以Bobath技术为基础，根据运动发育顺序将训练分为低难度(头的控制、翻身，四点支撑、爬，坐位保持与平衡，手膝位保持、四点爬等)、中等难度(膝立位保持、单膝立位、跪行、辅助站立等)和高难度(立位平衡、独立或辅助下步行、实用性步行等)。≤3岁患儿主要进行低、中难度训练，＞3岁患儿主要进行中、高难度训练；障碍程度越重，训练难度越低；偏瘫较四肢瘫患儿更多地进行高难度训练。治疗组与观察组都采取传统的康复方法，均由专业的治疗师进行康复训练，30m in/次，1次/ d，20 d为1个疗程，对有能力的患儿增加器械辅助训练。同时家庭配合日常生活能力的训练如吃饭、穿衣等。

1.2.2 中药浸浴 观察组在注射后，休息1 d，即可采用中药浸浴的方法。先将自拟解痉方用文火熬制0.5 h后，勾兑热水，以不感觉烫为宜，嘱咐家属待水温下降，适当加入热水，浸泡患肢体15～20m in。

1.3 评价指标 痉挛的评分采用改良Ashworth评定量表(MAS)，将MAS评级转化为评分，1级为1分，1+级为1.5分，2级为2分，3级为3分，4级为4分；运动功能评定采用粗大运动功能测试量表(GrossMotor Function Measure,GMFM-88)进行评定。分别于治疗前、治疗3个月后进行评定。

1.4 统计学分析 采用简易统计学处理软件2.0进行分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 肌痉挛 治疗前两组患儿MAS评分无显著性差异(P＞0.05)，治疗3个月后MAS评分均显著低于治疗前(P＜0.001)。治疗后观察组MAS评分显著低于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后MAS评分比较

2.2 运动功能 治疗前两组患儿GMFM评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组GMFM分值均高于治疗前(P＜0.05)。观察组在治疗3个月后GMFM分值高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3两组治疗前后GMFM分值比较

3 讨论

脑瘫致残率较高，给社会和家庭带来巨大负担。脑瘫属于中医“五迟”、“五软”的范畴，多因先天不足，肝肾亏虚，后天调养失当，气血虚弱所致。现代康复治疗以运动训练为主，中医治疗大多以补益肝肾，调养气血为主。Bobath技术可以抑制异常姿势和运动模式，促进和逐步建立正常姿势反射，发展正常运动模式和运动技能。

痉挛被认为是脑瘫患儿运动康复的限制因素，机制比较复杂。近代研究一般认为是由于中枢神经系统损伤后，高位中枢对脊髓牵张反射的调控障碍或异常，使牵张反射过强或过于敏感所致。BTX-A作用于神经肌肉接头处(即突触处)，通过阻止突触前膜释放乙酰胆碱而导致肌肉麻痹，缓解肌肉痉挛。肉毒毒素注射是一种效果肯定的临床治疗方法，疗效可维持3～6个月，在此期间可为综合康复训练(如功能性运动治疗、肌腱牵伸、配戴踝足矫形支架等)创造良好时机[6-7]。BTX-A局部肌肉注射后可以有效降低脑瘫患儿的肌张力，改善行走步态，提高运动能力[8]。

观察组运动功能改善优于对照组。究其原因：①BTX-A注射配合药浴后观察组痉挛缓解迅速，异常运动姿势迅速改善，从而使患儿得到正常本体感觉输入，对平衡的维持和身体的协调具有反馈作用；②观察组下肢局部肌肉的痉挛得到迅速缓解，异常运动姿势(如剪刀步态、夹足等)很快矫正，力线得以改善。

脑瘫的中药浴是综合康复手段之一。本院采用自拟方(舒筋活络方)，通过辨证分型，对不同患儿采用不同的组方。基本药物有伸筋草、独活、海风藤、路路通、杜仲、红花、川芎等。其中伸筋草为方中的君药，本品辛能行散以舒筋活络，消肿止痛，治跌打损伤，瘀肿疼痛，内服外洗均可。伸筋草醇提取物有明显镇痛作用，对于肉毒毒素注射后的疼痛也有所缓解。通过以上药物增减，辨证选药，严谨配伍，借助药物的作用，改善肌张力[9]。

肉毒素注射结合康复训练与中药药浴，可以缓解患肢的痉挛程度，为康复提供良好的基础，帮助患儿短时间内提高运动能力，给日后的站立和步行创造坚实的基础。

[1]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州:河南科学技术出版社, 2000:2.

[2]Cosgrove AP.American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992AnnualMeeting-Scientific Program,1992:30.

[3]中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志,2007,29(5):309.

[4]李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2009:495-497.

[5]许连香,刘朝华,周谊霞,等.肉毒毒素A注射配合康复训练治疗痉挛型脑瘫[J].中国康复,2004,19(5):301.

[6]郭春光,颜华,张惠佳,等.A型肉毒毒素配合综合康复训练治疗痉挛型双瘫脑瘫患儿的疗效观察[J].中国康复医学杂志, 2011,26(8):774-776.

[7]周平秋,张惠佳,王跑球,等.A型肉毒素治疗痉挛型脑瘫患儿疗效的表面肌电分析[J].中国康复理论与实践,2011,17(8): 761-763.

[8]刘建军,纪树荣,吴卫红,等.康复训练对A型肉毒素治疗痉挛型脑瘫长期疗效的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17 (7):654-656.

[9]刘振寰.脑瘫儿童家庭康复指南[M].北京:中国妇女出版社, 2004:292.

全国神经肌肉电刺激临床应用研讨会暨推广提高班(第五期)通知

神经肌肉电刺激是近年来发展较快的一种实用型治疗新技术，在治疗脑和脊髓损伤后的吞咽障碍、瘫痪、尿失禁等方面具有良好的效果。中山大学孙逸仙纪念医院和郴州市第一人民医院于2012年11月22日～25日在湖南郴州举办第五期全国神经肌肉临床应用研讨会暨推广提高班，学员将获得国家级继教Ⅰ类学分10分(请携带华医网IC卡)。

研讨会及学习班内容：（一）专题讲座：神经肌肉电刺激电学基础，痛症评估及神经肌肉电刺激治疗，吞咽障碍评估及神经肌肉电刺激治疗，偏瘫肢体评估及神经肌肉电刺激治疗，功能性电刺激在瘫痪中的应用，经颅磁刺激与经颅电刺激的临床应用，脊髓损伤后神经源性膀胱的评估及治疗，功能性电刺激结合机器人治疗脑卒中，神经肌肉电刺激在儿童脑瘫中应用，神经肌肉电刺激基础研究，康复机器人与虚拟现实技术在康复医学中的应用，电刺激技术在肉毒毒素注射中的应用。（二）操作和演示：1.现场设备操作示范；2.各种电刺激和磁刺激设备演示。

报到时间：2012年11月22日 9:00～18:00。报到地点：湖南省郴州市雄森国际假日酒店 总台电话：0735-8888888。

上课时间：2012年11月23日～25日 上课地点：湖南省郴州市雄森国际假日酒店。

收费标准：1000元（湖南省内800元），食宿统一安排，费用回单位报销。

报名办法：2012年11月6日前电邮：czkfyxh@163.com，回执可从中山大学孙逸仙医院康复医学科网站新闻动态栏目中下载（www. gdrehab.com）。联系人：何文娟 13975542236。

Effect of Botulinum Toxin Type A and M edicated Bath on Spasm for Children w ith Cerebral Palsy

CHENQiang,XU Hui-qiang,JIN Shao-feng,etal.Xiamen FIM ITICRehabilitation Hospital,Xiamen 361012,Fujian,China

ObjectiveTo explore theeffectof Botulinum toxin typeA(BTX-A)injection combined w ith rehabilitation training andmedicated bath on spasm for children w ith cerebral palsy.M ethods80 children w ith spastic andm ixed cerebralpalsy were random ly divided into two groupsw ith 40 cases in each group.The control group received physical therapy,and the observation group received BTX-A injection and rehabilitation training and medicated bath.They were assessed w ithmodified Ashworth scale(MAS)and Gross Motor Function Measure(GMFM-88)before and 3months after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM were better in 2 groups after treatment (P＜0.05)and theobservation group wasbetter than thatof the controlgroup(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection combined w ithmedicated bath can reducemuscle tension,improve grossmotor function of childrenw ith spastic andm ixed cerebralpalsy.

cerebralpalsy;spasm;Botulinum toxin type A;injection;medicated bath;rehabilitation;grossmotor function

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0916-03

2012-04-16

2012-06-11)

厦门市残联康复医院，福建厦门市361012。作者简介：陈强(1983-)，男，河北石家庄市人，治疗师，主要从事儿童脑瘫、脑外伤后遗症、脊髓损伤、骨关节疾病等的评定及治疗。通讯作者：许惠强。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.006