锁定钢板经后内侧切口治疗胫骨平台后内侧髁骨折6例临床分析

王 建 傅智平 吴胜祥

蚌埠医学院第三附属医院，安徽宿州 234001

胫骨平台骨折的发病及治疗研究重点多集中于内外侧平台，但实际临床发病中合并后内侧髁的骨折也常有发生，其诊断治疗临床上关注相对较少。由于同属关节内骨折，对患者日后膝关节的功能影响较大，因而合理的治疗尤为重要。本院对6例该类型骨折的处理均采用后内侧入路结合重建锁定钢板固定，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年2月～2010年10月共收治合并后内侧髁骨折患者6例。均为新鲜闭合性骨折，无血管神经损伤。其中，男性4例，女性2例；左侧5例，右侧1例；年龄最大52岁，最小30岁，平均46.2岁。所有患者入院后均行膝关节正侧位片及CT平扫。术前行跟骨结节骨牵引制动、止血、抗炎、消肿对症治疗，待“皮纹征”出现后施行手术，一般在伤后1～2周。

1.2 方法

手术在全麻或腰硬联合麻醉下进行。患者俯卧位，胸腹及踝部均放置垫枕，使术膝稍屈曲位。常规消毒、铺巾、驱血、止血带充气。于腘窝中横纹线偏内侧水平起，向内至腓肠肌内侧头内侧钝角向下（5～7 cm）。依次切开皮肤、浅筋膜，保护隐神经及大隐静脉。显露腓肠肌内侧头，于其内侧将其外侧血管神经束牵向外侧，显露出腘绳肌，将其向膝关节近端推开后即可显露后内侧塌陷后倾平台（部分显露困难者将腓肠肌内侧头打断），骨膜剥离器撬顶后据术中情况由骨折线植骨，充实后再依据骨折线为解剖标志经骨膜剥离器下压近端骨块，复位满意将克氏针由后向前临时固定。C臂侧位示位置满意，4～5孔锁定重建板预弯固定。被动屈伸膝关节无异常后冲洗术区，内置负压引流1根，2-0可吸收线屈膝位逐层关闭切口。术毕，据术前评估情况更换仰卧位经膝前外或内侧切口处理外、内侧柱骨折。术后止血、抗炎、消肿对症治疗，术膝置15°功能位。48 h内拔管后即由CPM机辅助屈伸术膝。术后6周扶拐下地活动。

2 结果

所有患者切口均一期愈合。平均随访12个月，骨折愈合4～6个月，无内固定松动，骨折复位丢失。据Hohl评分标准[1]，对术膝关节进行功能判定，优5例，良1例。

典型病例：患者，男性，36岁，左膝车祸伤，入院诊断左胫骨平台骨折，骨折主要涉及胫骨平台外侧柱及后内侧髁，从术前影像学资料（图1～3）可见后内侧髁出现向后方倾倒及塌陷现象。入院后第6天“皮纹征”出现后，采用外侧联合后内侧入路结合重建锁定钢板固定。术后2个月影像学资料（图4～5）可见后内侧入路的钢板对后内侧髁的塌陷及后倾起有效支撑和阻挡作用，且未见复位、固定失效。这种入路固定方式的主要优点是对后内侧髁的处理直接、确切，减少了以往单纯用内、外侧入路处理后内侧髁骨折的间接性、不可靠性。

图1 术前X线侧位片

图2 术前CT矢状位片

图3 术前CT矢状位片

图4 术后X线侧位片

图5 术后X线正位片

3 讨论

后髁骨折多由屈膝位股骨髁撞击所致。由于前者骨质较后者坚硬，通常造成胫骨平台后髁在冠状面上劈裂和塌陷[2-3]。由于后髁仍属关节内骨折，同时此区域以松质骨为主。因而处理不当的并发症多见于血管神经损伤及创伤性关节炎。既往由于认识不足，虽经前内外侧联合入路行切开复位内固定治疗，由于无法直视下复位，对后髁无法有效处理，术后中远期疗效多欠佳，主要表现在复位不良和复位二次塌陷[4-5]。经后内侧入路处理后内侧髁骨折的优点在于有利于直视下达到解剖复位，植骨量易于把握，而且对血管神经干扰极小，甚至无需刻意显露膝后重要结构。其不足在于对后外侧髁显露并不充分，若同时伴有后外侧髁骨折需行膝后正中切口或联合后外侧切口，此暂不在本文讨论之列。为更好地显露骨折区域，术中将膝关节稍屈曲即可，多数不再必需打断腓肠肌内侧头，以尽可能减少影响膝关节软组织平衡。

关于内固定材料的选择笔者使用了直行重建锁定板，预弯后先于骨折线远端予以锁定钉锁定，近端通过普通螺钉加压提拉使内固定物推挤骨块复位，并与骨块桥接为一整体而阻止其后倾。需要注意的是预弯时需要把握好矫枉过正的程度，同时固定满意后最好于骨折近端加用锁定钉一枚，此目的在于通过钢板螺钉一体化锁定结构，防止普通钉在膝关节功能锻炼时松动退出而至骨折复位丢失。钢板的长度以过骨折线2～3孔为好，尽可能使用短节段钢板螺钉固定对膝关节干扰最小。

关于植骨的问题，若骨折以冠状位劈裂后倾为主，可不予植骨。若术中发现塌陷区呈空壳样，植骨是必要的，通常使用人工同种异体骨经骨折线填塞。术后膝关节功能不良主要表现为伸膝受限。屈膝活动在术后3 d经主被动功能锻炼基本可达到90°，术后2周基本正常。本研究有2例发现伸膝受限，1例经康复科功能锻炼2个月恢复正常，另1例有所好转但步态明显异常。分析可能的原因是内固定形状不够匹配，或者预弯太过，亦或是板质厚度所致。

因此，后内侧切口入路能有效处理属关节内骨折的后内侧平台骨折。锁定钢板结合该入路能满足处理关节内骨折的解剖复位与坚强固定所需要的2个必要条件。

[1]Paolo A，Riberto B.Fracture of the tibial plateau In N insall J Surgery of the knee 2nded[M].New York Church ill Liv ingstone Ine，1993：1069-1072.

[2]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman L A，et al.Frequency and ftacture morphology of the posteromendial fragment in bicondylar tibial plateau frcture patterns[J].JOrthop Trauma，2008，22（3）：176-182.

[3]Higgins TF，Kemoer D，Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial platrau fractures[J].JOrthop Trauma，2009，23（1）：45-51.

[4]Fakler JK，Ryzewicz M，Hartshorn C，et al.Optimizing the management of Moore type I postero-mendial split fracture dislocations of the tibial head：description of the Lobenhoffer approach[J].J Orthop Trauma，2007，21（5）：330-336.

[5]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（2）：73-78.