玻璃体手术联合后巩膜清创缝合术治疗眼球贯通伤的临床观察

琚怀民

眼球贯通伤是眼外伤中的重症，愈后较差。随着玻璃体手术技术的不断发展，为眼球贯通伤愈后改变提供了可能。我院2002年2月至2006年4月对收治的8例眼球贯通伤患者行玻璃体手术联合后巩膜清创缝合术，取得了较好的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例(8眼)患者中，男7例，女1例;左眼5眼，右眼3眼;年龄17～65岁。异物嵌于后巩膜伤口者3例，异物位于眼球外者2例，余3例无异物，为锐器所伤。后巩膜伤口长度为2.5～4.0 mm。1例合并眼内炎，7例合并外伤性白内障。视力:光感4例，无光感4例。术前眼压＜10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)3例，其他5例眼压为10～20 mm-Hg，平均12.8 mmHg。6例先行一期前部角膜、巩膜伤口清创缝合，再行二期玻璃体手术;2例一期同时行前、后巩膜伤口清创缝合+玻璃体手术。

1.2 治疗方法 先行前部角膜、巩膜伤口清创缝合，根据前部伤口情况选择结膜和巩膜切口，根据晶状体情况行晶状体切除，切除混浊、积血玻璃体，并行人工玻璃体后脱离，行气-液交换，清创缝合后巩膜伤口，如有异物将之取出;行视网膜“防火墙”，观察眼底情况，如视网膜贴附良好，则行视网膜光凝，封闭视网膜裂孔;如视网膜贴附不好，则放液再处理，直到视网膜贴附好为止。根据视网膜情况，选择硅油或气体充填，封闭结膜和巩膜切口;根据眼底情况，3～4个月取出硅油;根据眼底情况及验光情况植入人工晶状体。随访4～12个月，观察患者视力、眼压、眼底等情况。

2 结果

8 例眼球贯通伤中术前视网膜脱离3例，术后视网膜均得到了解剖复位。术后视力均有提高，最高达0.6。术后眼压均在 10 ～20 mmHg，平均 14.4 mmHg。术后无一例眼球萎缩、眼球摘除患者。8例眼球贯通伤患者一般情况及手术治疗效果见表1。

表1 8例眼球贯通伤患者一般情况及手术治疗效果Table1 The general conditions and surgical effect of eyeball perforating wound in 8 cases

3 讨论

眼球贯通伤为同一锐器引起二个伤口(同时有入口和出口)［1］，其对眼球的损伤不仅有前段的损伤，而且也有后段的损伤，尤其是后巩膜的裂伤，由于不易暴露，很难缝合，强行缝合往往引起大量眼内容物丢失和更多的出血［2］。以往对于这些区域是靠眼眶组织的有效生理性填塞来完成［3］，但伤口往往是畸形愈合，与周围组织粘连较重，影响眼球运动;同时伤口很难在短时间牢固愈合，除非是很小的伤口，即使愈合也需要较长时间，失去了2周内行眼内重建手术的时机，势必造成眼内重建手术难度增加、眼内膜增殖加重及增殖面的加大，即视网膜切开面积的增大，并可因充填硅油使眼内压力增加，导致后巩膜伤口再度裂开，硅油外溢，引起更多并发症，因此如何缝合后巩膜伤口是治疗眼球贯通伤的一个关键步骤。

在未开展玻璃体切割手术以前，眼球贯通伤愈后很差，85%以上的患者仅有手动或更低的视力，50%以上的患者摘除了眼球。玻璃体手术为改善这类伤眼的愈后提供了新的希望［4-7］。贾志旸等［8］采取二期玻璃体手术联合巩膜扣带术治疗眼球贯通伤24例(24眼)，18例视力增加，3例无改变，3例下降，其中13例视网膜脱离中有11例复位。贾金辰［9］对59眼眼球贯通伤行二期玻璃体手术，最终49眼视网膜在位，视网膜脱离7眼，眼球萎缩3眼。本组8例采用玻璃体手术联合后巩膜清创缝合术，术后视力均有不同程度地提高，无一例眼球萎缩、摘除患者。

本手术的优点在于:(1)避免了强行暴露缝合并过度牵拉眼球引起视神经损害、眼内容物外溢和眼内更多出血;(2)避免早期玻璃体手术中眼内液体从后部伤口流出致眼压难以维持，眼内易于出血;(3)避免了切断直肌;(4)避免了畸形愈合。本手术的缺点在于眼球贯通伤患者多为年轻人，由于时间短，玻璃体往往未发生后脱离，在行人工玻璃体后脱离时，易发生医源性裂孔。

本手术方法的体会:(1)对于有感染迹象或有异物者应尽早手术，一般于24 h内进行，最长不超过48 h，术中最常见的困难是人工玻璃体后脱离和出血难止;对于无感染迹象或无异物者，应于2周内进行手术［10］;(2)术中清创缝合应在气-液交换后玻璃体腔为气体状态下进行，因为气体状态下出血少、视野清，且若气体进入视网膜下易于排出;(3)术中尽可能将晶状体切除，以防缝合时压迫巩膜引起晶状体脱位和损伤;(4)缝合时注意对视神经和黄斑部巩膜的保护，尽可能要求黄斑部巩膜平整;(5)对于直肌下的伤口可将直肌纵行一分为二，进行牵拉缝合;(6)对于视网膜有无嵌顿均采用视网膜切除并行激光光凝，即视网膜“防火墙”处理。

总之，玻璃体手术联合后巩膜清创缝合术治疗眼球贯通伤合理、有效，但本组病例较少，有许多问题尚未观察，如是否需要做预防性巩膜环扎，以及压迫眼球变形是否引起角膜内皮改变等有待进一步观察。

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