甲磺酸罗哌卡因单次硬膜外麻醉用于瘢痕子宫剖宫产

兰 玲 安徽省涡阳县人民医院麻醉科 233600

剖宫产手术常选用连续硬膜外麻醉，但由于瘢痕子宫剖宫产妇曾多次行硬膜外穿刺，阻滞不全发生率高，而腰－硬联合麻醉用于瘢痕子宫剖宫产，具有起效快、镇痛作用完善、肌松好等优点，但对孕妇血流动力学影响比硬膜外麻醉大［1］。本研究比较了甲磺酸罗哌卡因和利多卡因混合液单次硬膜外麻醉与腰－硬联合麻醉用于瘢痕子宫剖宫产的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期瘢痕子宫剖宫产60例，ASAⅠ和Ⅱ级，心肺功能正常，无妊娠高血压病，年龄在22～39岁，体重55～80kg，孕38～41周，其中第2次剖宫产49例，第3次剖宫产11例，随机分单次硬膜外麻醉30例（A组），腰－硬联合麻醉30例（B组）。

1.2 方法 两组术前用药相同，入室后常规吸氧，连续监测ECG、HR、BP、SpO2，开放上肢静脉通道，快速输注6%羟乙基淀粉500ml，再以复方氯化钠维持。A组单次硬膜外：左侧卧位L2～3间隙穿刺，突破黄韧带，确认进入硬膜外腔，穿刺针斜面朝向尾端缓慢推注局麻药5ml，观察3～5min无全脊麻，穿刺针斜面转向头端，根据产妇身高情况缓慢推注局麻药6～8ml。身材矮小的患者局麻药用量稍小，置入硬膜外导管以备术后镇痛或追加麻药（局麻药为0.894%甲磺酸罗哌卡因10ml加2%盐酸利多卡因5ml）；B组腰－硬联合麻醉：左侧卧位L2～3穿刺成功后，针内针注入蛛网膜下腔0.5%布比卡因2ml加10%葡萄糖水1ml，置入硬膜外导管后平卧，调整麻醉平面T6～8水平，根据需要追加局麻药，局麻药与硬膜外组相同，发现低血压使用麻黄碱10mg静注，心率低于50次/min使用阿托品0.2～0.5mg静注，同时加快补液，左倾30°体位。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉前、麻醉后5、10、15、20min时SBP、DBP、HR和SpO2的变化，记录麻醉起效时间（从给药到术野针刺无痛时间）、硬膜外局麻药量、麻黄碱用量及低血压发生率。

1.4 评定麻醉效果 优：术中无痛，腹肌松弛；良：疼痛较轻，肌肉较紧，需辅助静脉用药；差：明显疼痛，肌肉紧张，需更改麻醉。

1.5 统计分析 采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用t检验。

2 结果

与麻醉前比较，麻醉后5、10、15、20min两组均出现SBP、DBP下降，两组比较B组血压下降更明显（P＜0.05）（表1），A组患者麻醉后各时间点心率增快，与麻醉前比较（P＜0.05）；B组麻醉后各时点心率明显减慢（P＜0.05）（表1）；A组患者麻黄碱总量明显少于B组（P＜0.05）；A组硬膜外腔局麻药用量明显高于B组，麻醉起效时间明显长于B组（P＜0.05）（表2），两组患者SpO2变化无统计学意义，两组患者均取得良好的麻醉效果，顺利完成手术，无1例改变麻醉方式或静脉辅助用药。

表1 两组患者不同时点SBP、DBP和HR的变化（，n＝30）

注：与麻醉前比较，＊P＜0.05；与B组比较，＃P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

指标 组别 麻醉前 注药后5min 10min 15min 20min SBP A 131±6 126±7＊＃ 119±6＊＃ 112±8＊＃ 114±9＊＃（mmHg） B 129±9 108±5＊ 101±8＊ 97±10＊ 99±7＊DBP A 81±6 71±7＊＃ 66±8＊＃ 70±9＊＃ 72±8＊＃（mmHg） B 79±8 64±7＊ 58±9＊ 62±8＊ 65±6＊HR A 99±10 114±9＊＃ 109±8＊＃ 110±10＊＃ 114±9＊＃（次/min） B 96±12 89±10＊ 76±11＊ 78±12＊ 80±8＊

表2 两组患者局麻药量、麻黄碱总量及麻醉起效时间比较

3 讨论

反复剖宫产术后形成的瘢痕子宫，可引起子宫肌层损伤和子宫内膜炎症等。由于瘢痕子宫产妇曾行多次硬膜外穿刺，可引起硬膜外间隙粘连，使局麻药扩散受限，有时还可能造成置管困难。关于硬膜外阻滞，Aleksandrov等报道重复硬膜外穿刺的成功率为90%，阻滞不全的发生率高达14.4%～22.7%［2］，因此，瘢痕子宫剖宫产麻醉处理困难复杂和风险性大，麻醉要求既要保证母子安全，满足手术要求，又要减轻手术创伤和并发症。瘢痕子宫剖宫产目前仍以椎管内麻醉为主，连续硬膜外麻醉置管后分次给药，由于硬膜外腔粘连，加上变动体位后导管可能发生移位甚至脱出，阻滞不全发生率高，常需要辅助静脉用药或更改全身麻醉，增加新生儿呼吸抑制的危险，要达所需麻醉平面，局麻药总量常需要15～25ml［3］，量较大。腰－硬联合麻醉弥补连续硬膜外麻醉的不足，具有起效快，用药量少和阻滞完善等优点，但对产妇血流动力学影响比硬膜外大，低血压、心动过缓发生率高。甲磺酸罗哌卡因是一种国产新型长效磺胺类局麻药，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，两者在药效学及药代动力学等方面均相似，用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉有效性和安全性［4］，对中枢神经系统和心血系统的毒性低，对妊娠患者毒性较少，且具有独特缩血管作用，罗哌卡因已成为目前较理想的局麻药［5］，由于它具有低毒性，不易透过胎盘屏障等优点，因此，可高浓度、高剂量的使用，以产生更好的麻醉效果，尤其在产科麻醉应用中显示出其优点。笔者将0.596%甲磺酸罗哌卡因与低浓度利多卡因混合液单次硬膜外腔分别向尾端、头端注射，用药量集中，有利于局麻药扩散，麻醉效果确切，麻醉药总量较少，一般12～15ml，即能达到满意的麻醉效果。0.596%甲磺酸罗哌卡因对感觉神经阻滞较好，对运动神经阻滞较轻，使下肢保持一定张力，不影响下肢活动，有利于静脉回流，对回心血量影响较轻，因此麻醉后循环系统较稳定。

结果显示：0.596%甲磺酸罗哌卡因与低浓度利多卡因混合液单次硬膜外注射用于瘢痕子宫剖宫产是可行的，低血压和心动过缓发生率明显低于腰－硬联合麻醉。本法适用于择期瘢痕子宫剖宫产和循环功能良好的产妇，要有5年以上工作经验的麻醉医师操作，穿刺时突破黄韧带明显，确保进入硬膜外腔后方可分别向尾端、头端缓慢注药，注药总量不宜超过15ml，注药前充分扩容补充血容量，平卧位立即垫高左臀部（30°），以预防仰卧位低血压综合征的发生。

［1］李金彪，朱菊英，袁莺，等.腰－硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2008，24：735.

［2］陈昆洲，柴小青.要重视瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理〔J〕.临床麻醉学杂志，2010，26：456.

［3］岳云，吴新民，罗爱伦，主译.摩根临床麻醉学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：754.

［4］吴新民，许幸，贾乃光，等.甲磺酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性与安全性的临床研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2009，25：690.

［5］王少华，艾登斌，刘振胜，等.甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因用于硬膜外麻醉的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2009，25：694.