足月产后绒毛膜癌7例临床分析

赵丹丹，庞义存，白莎莎

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄 050000）

·临床研究·

足月产后绒毛膜癌7例临床分析

赵丹丹，庞义存*，白莎莎

（河北医科大学第三医院妇产科，河北石家庄 050000）

绒毛膜癌；抗肿瘤联合化疗方案；外科手术

绒毛膜癌（绒癌）是一种继发于正常或者异常妊娠之后的滋养细胞瘤。其中50%发生于葡萄胎后，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后［1］。足月产后绒癌临床并不多见，其发生率约为1/50 000次正常分娩，多发生于生育期年龄，但也有个别发生于绝经后。本文对7例足月产后绒癌进行分析，旨在探讨其临床特点、诊治方法和预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料：计算机检索河北医科大学第三医院妇产科2000年1月1日—2009年12月31日收治的绒癌患者39例，其中足月产后绒癌7例，占全部绒癌的17.9%。平均22～50岁，平均30.1岁，其中绝经后发生绒癌者1例，1例患者的新生儿因窒息死亡；孕次1～3次，平均2次；末次足月产至发病时间为2个月～18年。

1.2 一般情况及临床特征：患者的首发症状，有无阴道转移，辅助检查等。见表1。

1.3 诊断方法：所有病例详细询问病史，包括年龄、孕产次、末次足月产时间、生产方式、是否行清宫术及术后病理，综合临床症状、体征、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）、盆腔超声（图1，2）、肺部X线片（图3，4）/CT（图5，6）等，7例患者均诊断为绒癌。1.4 临床分期（FIGO，2000）［2］、治疗方法及主要不良反应（WHO标准）：见表2。

2 结 果

初诊足月产后绒癌7例，占17.9%。初诊误诊2例，误诊率28.6%。首发症状6例为阴道出血，占85.7%。发生阴道转移者1例，肺部转移3例。1例患者应用双枪化疗1个疗程后失访，4例应用双枪化疗者疗效均不明显，但其后采用EMA-CO、EMA-EP、PEBA等联合化疗均达到了治愈目的（每周测定1次血HCG，连续3次正常后给予巩固化疗1～3个疗程）。

表1 一般情况及临床特征

表2 临床分期、治疗及主要不良反应

图1 黄素化囊肿图2 蜂窝状回声图3 斑片状阴影图4～6 结节状阴影

3 讨 论

绒癌为滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构，散在地侵入子宫肌层，造成局部破坏，转移至其他脏器或组织。其表现为产后或流产后，阴道不规则出血、子宫复旧不好，HCG测定异常。病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管、并伴有远处转移，找不到绒毛结构。子宫不规则增大、柔软，表面紫色结节；剖视病灶为暗红色，常伴有大片出血、坏死及感染，其周围可见生长活跃的滋养细胞，可侵入血管［2］，同时，可经血行传播发生转移，主要转移至肺部，其次是阴道、盆腔、肝及脑。足月产后绒癌是绒癌的一种，目前尚无具体诊断标准，北京协和医院提出的诊断标准主要为［2］：①足月产后＞4周，血HCG持续在高水平，或下降后又上升，已排除妊娠残留或再次妊娠；②组织学诊断。产褥期满后其主要表现为［3］：①持续不规则的阴道出血；②妇科双合诊检查，子宫复旧不全或不规则增大，质地偏软；③咳嗽、咯血、偏瘫、头痛等转移部位不同而出现的相应临床症状。与非足月产后绒癌相比，足月产后绒癌具有初诊误诊率高，发生转移早且远处转移率高，治愈率低等特点。

本文资料分析可见，足月产后绒癌发病占所有绒癌的17.9%，潜伏期为2个月～18年不等，说明足月产后绒癌在临床上并不多见，并且潜伏期长短不一，从而造成误诊率高。初诊误诊2例，误诊率28.6%，较崔竹梅等［4］报道的足月产后绒癌患者57例误诊率为74%和郝长宏［5］报道的29例患者中初诊误诊率为62%都偏低，可能与样本量较少有关，但明显高于非足月产后的9.6%。足月产后绒癌主要表现为阴道持续性不规则出血，潜伏期短者临床上常被误诊为子宫复旧不全、胎盘或胎膜残留、子宫内膜炎等；潜伏期长者，尤其是发生于绝经后者，因其与末次妊娠间隔时间较长，临床上常与子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌及更年期综合症相混淆；发生肺部转移，以肺部症状为主者，常被误认为是肺结核，而以偏瘫、头痛等为主要表现的患者常被诊断为神经系统疾病。本文所述的7例病例中，绝经后发病的患者在当地医院诊断为“子宫肌瘤”行手术治疗，术后病理回报为绒毛膜上皮癌；1例患者因考虑“胎膜残留”行刮宫术；1例患者因“子宫复旧不全”给予抗生素及促子宫收缩药物口服治疗。因此，应该提高对足月产后绒癌的认识，尤其是在基层医院，遇到阴道不规则出血的患者，不管是育龄期，还是更年期或绝经后，都应该考虑到绒癌的可能性，详细询问病史，并及时行血HCG、彩超、肺部CT检查。

Berkpwitz等［6］报道86.7%足月产后绒癌在诊断时已有广泛转移，且较早发生肝、脑转移，预后很差，而非足月产后绒癌仅有35.6%发生转移。足月产后绒癌最主要转移部位为肺部，占64%，其次是肝、脑，转移率为53.8%；还可转移至阴道，表现为单发病灶或者多发病灶。在本文7例患者中，3例已发生肺转移，1例发生阴道转移。因为较非足月产后绒癌而言，足月产后绒癌发生肝、脑转移较早，所以对于已出现阴道转移的患者应排除肝、脑转移的可能性。本文中出现阴道转移的患者因家庭经济原因拒绝行腹部及头颅CT检查。足月产后绒癌发生转移较早，且远处转移率高，可能与肿瘤恶性程度较高、误诊率高、未能得到及时治疗相关。并且，足月产后绒癌患者的治愈率直接取决于有无广泛转移，无转移的早期患者治愈率相当高，而有肝、脑转移的患者疗效很差，病死率高。因此早期确定有无转移对足月产后绒癌患者至关重要。

宋鸿钊等［7］认为化学药物治疗恶性滋养细胞肿瘤，治愈率可达90%以上，即使是晚期，如若治疗得当，其治愈率也可达80%左右。但因足月产后绒癌误诊率高、较早发生广泛转移、对传统化疗方案不敏感等因素，导致其治愈率低、预后差。据文献报道［8］，其病死率可达33%～40%。目前认为产后至发病时间＞4个月，治疗前血HCG≥40 000U/L，出现肝、脑转移者预后差。提高治愈率需要我们早期发现的同时采取有效的治疗方案。Lok等［9］分析足月产后绒癌患者44例的治疗及预后发现，无论其依据WHO评分系统评分高低，首次化疗均应采取联合化疗。目前常用的化疗方案主要有，EMA-CO、EMA-EP、PEB等。EMA-CO方案是目前公认的复发性、耐药性滋养细胞肿瘤的主要治疗方案。足月产后是EMA-CO方案的负性相关因素，EMACO治疗失败后常采用以铂类为主的化疗方案，主要有EMA-EP、PEB。在本文7例临床资料中，除1例患者应用双枪化疗1个疗程后失访外，其余4例应用双枪化疗者疗效均不明显，但其后分别采用的EMA-CO、EMA-EP、PEBA均达到了治愈目的。可见，与其他类型绒癌相比，足月产后绒癌的恶性程度更高，以铂类为主的化疗方案可以起到明显效果，提高患者预后。化疗方案不当可造成耐药，因此，同一方案化疗3个疗程后，应根据血HCG下降及病灶缩小程度和临床症状综合评定疗效，制定下一步治疗方案。

另一个影响疗效的原因是不良反应。患者在化疗期间可出现不同程度的化疗反应。骨髓抑制导致机体抵抗力降低易并发感染，恶心、呕吐、口腔黏膜溃疡等均可导致患者不能坚持完疗程或化疗间隔时间过长产生耐药。EMA-CO方案较双枪化疗方案（5-Fu+KSM）不良反应轻，尤其是双枪化疗的消化道反应较重，本文资料也可证明此观点。综合双枪化疗的缓解率及不良反应，我们认为其并不适用于足月产后绒癌。

虽然目前认为化疗是治疗足月产后绒癌的首选方法，但病灶较大、耐药病灶、化疗后病灶缩小缓慢或血HCG下降不明显的患者，以及不能耐受化疗反应或化疗严重影响肝肾功能不能坚持化疗的患者，手术治疗仍然扮演了十分重要的角色［10］。Ryu等［11］报道了1例耐药性绒癌转移至结肠手术治疗痊愈的病例。本文1例患者经过EMA-CO、EMAEP化疗，HCG下降后复升，考虑耐药，行手术治疗后，患者预后较好。Feng等［12］认为，年龄＞35岁，没有生育要求，除外肺部和子宫外转移，血HCG值＞10U/L，预测临床治疗失败者应行手术治疗，还应做广泛切除手术以预防持续性肿瘤。对年轻有生育要求的患者保留子宫，必要时病灶切除为首选。而对于＞50岁的患者一旦发现绒癌，必须手术切除子宫［13］。由于手术易使癌细胞扩散，因此适宜的手术时机也至关重要，目前建议化疗2～3个疗程，病情基本控制时进行手术。术后仍应采用合适方案的继续化疗以提高治愈率。对于急诊手术患者，可在术中开始用药，术后继续。本文1例患者经过EMA-CO、EMA-EP化疗，HCG下降后反复升高，考虑耐药行手术治疗，后给予含有铂类的四枪化疗，疗效明显。而另1例手术患者因当地县医院误诊为“子宫肌瘤”，术后病理回报为“绒癌”才开始化疗，可能是化疗时间较长的原因。

综上所述，足月产后绒癌临床上较少见，并且具有误诊率高、转移较早、治愈率低、预后差等特点。传统的化疗方案对足月产后绒癌并不敏感，而以铂类为主的化疗则有明显疗效。临床医生应提高对足月产后绒癌的认识，对于产褥期满后仍有不规则阴道出血的患者要考虑到绒癌的可能性，详细询问病史，通过血HCG、超声、X线片、CT等辅助检查的帮助，达到早期诊断，早期联合治疗，从而提高治愈率，改善患者预后。

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（本文编辑：刘斯静）

R737.33

B

1007-3205（2012）07-0851-04

2012-02-24；

2012-05-25

河北省科技厅科研基金资助项目（09276101D-30）；国家自然基金资助项目（30772317）

赵丹丹（1986-），女，河北石家庄人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事妇产科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：pangyicun2000@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.042