下腹横切口剖宫产术中不同手术方式与术后粘连程度临床观察

李惠敏，张靖霄

（河北省石家庄市第四医院产三科，河北石家庄 050011）

·临床研究·

下腹横切口剖宫产术中不同手术方式与术后粘连程度临床观察

李惠敏，张靖霄

（河北省石家庄市第四医院产三科，河北石家庄 050011）

剖宫产术；缝合技术；黏连

新式剖宫产术具有手术时间短、瘢痕隐蔽、美观等优点，在21世纪初曾风靡一时。该手术方式开腹时裁开筋膜层、全层撕开皮下脂肪及腹直肌，切口缝合步骤仅3层，子宫肌层、筋膜层、皮下脂肪皮肤层；不缝合膀胱子宫反折腹膜和壁层腹膜，为此术后粘连问题一直成为争论的焦点。自2004年以来，我院对该手术方式进行了改良，即开腹时逐层切开、撕开腹壁各层组织，切口缝合时除膀胱反折腹膜不缝外，其余层次均同传统剖宫产一样逐层缝合。不同手术方式，术后粘连发生的程度如何，本文就这一问题进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：我院2010年2月—2011年3月入院再次开腹手术的妇女30例。既往采用改良式剖宫产的19例作为观察组；采用新式剖宫产的11例作为对照组。观察组年龄20～40，平均25岁；对照组年龄20～32岁，平均25岁。观察组19例中，二次剖宫产6例，一次剖宫产13例；对照组11例中，二次剖宫产2例，1次剖宫产9例。所有病例既往均在我院实施剖宫产，均未进行过其他任何开腹手术。

观察组本次开腹手术共19例，其中剖宫产18例。18例中既往有剖宫产史14例，羊水过少2例，持续枕后位试产失败1例，子痫前期1例。另1例前次剖宫产，本次因子宫肌瘤行开腹手术；对照组本次行开腹手术共11例，均为剖宫产，其中因既往有剖宫产史9例，持续枕横位试产失败1例，羊水过少1例。

上次手术距本次手术的时间间隔，观察组1.5～7年，其中在3年以内10例；对照组2～10年，3年以内6例。

1.2 方法：本次开腹后观察并记录前次手术后粘连发生情况。

1.3 统计学方法：应用PEMS3.1统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组11例中，粘连7例（63.6%），其中发生在大网膜与腹壁切口处6例，发生在腹壁3例。观察组19例中，发生粘连8例（42.1%），发生在大网膜与腹壁切口处3例，发生在腹壁2例。2组术后粘连发生率差异无统计学意义（χ2=1.292，P＞0.05）。见表1。

表1 2组粘连发生情况比较

3 讨 论

观察组发生粘连8例（42.1%），对照组粘连发生7例（63.6%），对照组粘连发生率虽然高于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与本研究观察例数少有关，有待今后增加病例，以进一步观察改良式横切口剖宫产术式的效果。

对照组的粘连主要发生在以下部位：①大网膜与腹壁切口处粘连，本文改良式剖宫产，采用传统的手术方式，缝合腹膜时尽量消灭粗糙面，以免发生粘连。而新式剖宫产术中，被撕开的腹膜没有缝合，尽管手术中牵拉腹膜断端，让腹膜断端尽量互相靠近，减少腹壁粗糙面的暴露，但是由于受到切口下半部分腹膜本身的重力作用、膀胱重力的牵拉作用、以及手术后常规在腹部按摩子宫促使子宫内的积血流出的操作、产妇翻身等影响，均会使破口处腹膜移位，破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移，造成粘连［1］。②腹壁粘连，改良式剖宫产，处理腹壁部位，采用传统的手术方式，逐层切开、撕开腹壁各层，视野清晰，缝合腹壁切口时，逐层对齐，恢复原组织解剖，以免发生粘连。而新式剖宫产术中，切开真皮层，在脂肪层下方裁开筋膜层，全层撕开皮下脂肪及腹直肌，此过程常导致腹直肌部分断裂，腹直肌、腹膜血管断裂出血，甚至形成血肿，虽然关腹前做到仔细检查，严格止血，但是由于关腹时只缝合筋膜层，皮下脂肪皮肤全层缝合，针距稀疏，缺乏组织间压迫止血及受术后按摩子宫操作、产妇翻身等影响，可致腹壁断裂血管再次开放，腹壁渗血、渗液，甚至形成血肿，加上组织挫伤，形成异物刺激，会产生一系列的炎性反应，可影响纤维蛋白溶解酶原激活剂激活，使纤维蛋白溶解率降低，炎性反应的溶出物中含丰富的纤维蛋白，如纤维蛋白不经溶解而发生机化，就会产生含有胶原弹性纤维和血管的纤维条而形成粘连［2］。由此可见，逐层开腹、关腹、关腹时缝合壁层腹膜是必要的。③膀胱与子宫下段粘连，胎儿娩出后，子宫缩小，而膀胱子宫反折腹膜不收缩，缝合好子宫肌层以后，反折腹膜的两个断端之间相对过长，多能自然对合，而完全覆盖子宫切口创面，又由于其位于盆腔的最低处，没有张力形成，不容易发生位移；只要止血彻底，若不缝合反折腹膜，由于没有缝线，减少了腹腔内不必要的干预和操作，减少组织挫伤，保证组织血供，从而减少了异物刺激［3］，创面可由间皮细胞很快修复而减少粘连的发生。膀胱与子宫下段粘连发生率较低。因此，不缝合反折腹膜，则该处不易发生粘连。

综上所述，剖宫产术中不逐层开腹、关腹、关腹时不缝合壁层腹膜，使腹壁粘连，大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高；反折腹膜如果遮盖完全，可以不缝合，这样有利于减少膀胱与子宫下段的粘连；采用下腹横切口开腹，横行剪开腹膜而不用手撕开，断面整齐；缝合过程中不断擦拭切口内的血或水，筋膜闭合后缝合脂肪前应用生理盐水冲洗切口，注意将其内的脱落细胞及小血块洗净，并认真止血，可促进切口愈合，减少粘连。因此，缝合壁层腹膜是必要的，改良式横切口剖宫产值得推广。

［1］ 杜复勤.新式剖宫产术中是否缝合腹膜对再次开腹的影响［J］.中外医学研究，2011，9（7）：26.

［2］ 姚璇.改良式剖宫产与传统式剖宫产术后对再次剖宫产的影响［J］.吉林医学，2011，32（32）：6844-6845.

［3］ 曲彩霞，张晓静.二种术式再次剖宫产134例临床分析［J］.医学信息，2011，24（4）：2325-2326.

（本文编辑：赵丽洁）

R714.3

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1007-3205（2012）08-0971-03

2012-03-06；

2012-04-13

李惠敏（1966-），女，河北正定人，河北省石家庄市第四医院副主任医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.040