血管通路再循环影响因素的分析

陈云波，姚海燕，王 滢，于红梅，荆艳辉，刘 璐

（哈尔滨医科大学附属第二临床医学院血液净化中心，黑龙江哈尔滨 150086）

血管通路再循环影响因素的分析

陈云波，姚海燕，王 滢*，于红梅，荆艳辉，刘 璐

（哈尔滨医科大学附属第二临床医学院血液净化中心，黑龙江哈尔滨 150086）

目的应用尿素模式鉴别和量化血管通路再循环率，旨在有效维护血管通路的效能及提高血液净化治疗质量。方法在患者透析1h后，由3例技术操作熟练的血透护士同时从股动脉、对侧上肢的肘前静脉及体外循环血路的动、静脉采样口抽取血标本。采血后立即降低血流量到120mL/min，10s后关闭血泵再次从血路的动脉采样口抽取血标本，然后依据从外周静脉、股动脉及关闭血泵后动脉采样口抽取血标本的尿素氮浓度计算再循环率。结果对180例（126例内瘘、54例中心静脉置管）常规血透患者进行测定，使用尿素氮作为标识溶质，再循环率分别为股动脉（0.17±2.09）%、尿素模式（0.08±1.64）%、外周静脉（7.08±2.51）%。结论尿素模式测定法操作简单并能准确反映再循环率；同时血管通路正确操作流程也可降低再循环发生率。

尿毒症；肾透析；血液循环

目前尿毒症患者由于血管通路异常导致再循环率的发生逐年攀升，严重影响血液透析患者的生存质量［1］。如何选择适当的部位及采集血标本时间，有效降低血管通路再循环率，已引起越来越多学者的关注。本研究应用尿素模式法测定血管通路的再循环率，探讨其形成因素，以期在临床工作中正确使用血管通路、及早诊断血管通路并发症［2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年1月—2010年12月在哈尔滨医科大学附属第二临床医学院血透中心进行维持性血液透析治疗患者180例，男性114例，女性66例，年龄14～76岁，平均（43.2±6.0）岁。透析时间每周至少10h，且已透析达到8周以上者。原发病包括肾小球肾炎76例，糖尿病肾病53例，肾小动脉硬化34例，狼疮性肾12例，多囊肾3例，肾肿瘤2例。血管通路为126例前臂标准动静脉内瘘，54例中心静脉置管。

1.2 方法：所有患者均使用Nepro CA 150透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量（500±30）m L/min，透析液温度36.5℃，血流量显示屏获得（180±50）mL/min。在透析开始后55min停止超滤，但透析继续进行。到60min时，由3位技术操作熟练的血透护士同时从股动脉、对侧上肢的肘前静脉及体外循环血路的动、静脉采样口抽取血标本。采血后立即降低血流量到120m L/min，10s后关闭血泵再次从血路的动脉采样口抽取血标本，整个过程必须在1min内完成。

1.3 观察指标：再循环率=（血液中实际尿素浓度-动脉血路中尿素浓度）÷（血液中实际尿素浓度-静脉血路中尿素浓度）。每个患者所有的血标本均送检验科采用自动生化仪测定其尿素氮浓度和总血清蛋白浓度。

1.4 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，两两比较q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同取样点血尿素氮浓度和总蛋白浓度：从外周静脉获得的血标本的尿素氮浓度显著高于从股动脉所取的标本和尿素模式法所得血标本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后从动脉血路取样口获得的血标本之间尿素氮浓度相似（P＞0.05）。由于所有标本的血清总蛋白浓度相似，因此不需要进行血浆比较纠正。见表1。

表1 透析60m in后不同取样点血尿素氮浓度和总蛋白浓度比较

2.2 不同采血通道的血尿素再循环率：从外周静脉获得的血标本测得到血尿素再循环率明显高于从股动脉标本和采用尿素模式法标本测得到再循环率（P＜0.01）。而使用股动脉标本和采用尿素模式法标本测得到再循环率之间的差异无统计学意义（P＞0.05），而且都接近0。提示采用这2种方法测定，再循环率并不存在。见表2。

表2 外周静脉、股动脉和尿素模式法血尿素再循环率比较

3 讨 论

目前全世界仍有80%以上尿毒症患者依靠透析疗法维持生命。临床上再循环率的出现已经严重影响透析患者生存质量及生存寿命［2］，导致患者住院率和病死率不断攀升。目前国内学者对于血管通路再循环测定方法仍有诸多争议。尿素氮是临床一种鉴别和量化再循环的经典溶质，我们对180例尿毒症患者采用3种方法监测血尿素氮浓度计算不同采血通道再循环率。结果显示，外周静脉获得的血标本尿素氮浓度显著高于从股动脉所取的标本和尿素模式法所得血标本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后从动脉血路取样口获得的血标本之间尿素氮浓度相似（P＞0.05）。说明从外周组织回流的血液与从透析器回流的血液混合起来，经过心肺循环后动脉系统中动脉血的溶质浓度自然低于外周静脉血，与文献报道一致［3］。

临床上总会发现，测定的尿素氮溶质清除率总比滤器所能提供清除率小，而实际达到的透析剂量及充分性总比设定的值小。造成这种比值出入的主要原因是血管通路及心肺再循环的存在。本研究结果发现，动静脉穿刺血标本时，所有180例患者均未发现存在血管通路再循环。理论上，股动脉穿刺法应作为再循环测定最理想的方法［4］，但是股动脉穿刺术很难作为一个常规检查方法让患者接受，临床上很难推广使用。因此，我们采用尿素模式法测定再循环率，由于计时准确（1min之内）、操作娴熟，在180例患者中（除7例外），均未发现明显的再循环现象。与此相对照的是外周静脉获得的血标本测得到血尿素再循环率则平均达（7.08±2.51）%。证实了采用外周静脉获得的血标本高估了血管通路的再循环［5］。因此本研究结果也再次证明外周静脉获得的血标本测得到血尿素浓度比中央循环血液中要高。

合适的穿刺部位及良好的通路功能再循环量通常为0，这个结论已被非尿素测定方法所证实［6］。尽管尿素模式法测定能够准确反映再循环率，但在临床实际工作中，血管通路正确操作流程对降低再循环率也起到至关重要的作用。因此通过对血管通路再循环的了解，将有助于提高血液净化中心护士对血管通路正确使用的认识，动静脉穿刺时间距尽可能做到＞8cm，避免动静脉邻近穿刺或固定穿刺造成内膜受损增生、血管狭窄导致再循环；人造血管穿刺前需先了解动、静脉配对结构，防止反向穿刺；若通路血流充足时，避免错误连接导致受迫再循环；若导管流量不足时可交换插管局部的位置或患者的体位，不得不反向连接时，应增加透析的时间与频率，以弥补透析效率的降低，特别是股静脉置管。

总之，血液透析过程中存在着心肺再循环和局部通路再循环，对于前者，我们无法通过技术操作予以规避，而对于后者，则可通过技术操作使其最小化，对提高透析患者的生存质量具有非常重要的意义。

［1］ 王质刚.血液净化学［M］.2版.北京：科学技术出版社，2003：164.

［2］ 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗［M］.北京：人民技术出版社，1994：602-606.

［3］ YOSHIDA I，OOKAWARA S，ANDO K，et al.Evaluation of a new method formeasuring vascular access recirculation［J］.Ther Apher Dial，2011，15（3）：319-326.

［4］ KOVAC J，BUTUROVIĈ-PONIKVAR J，PONIKVAR R，et al. Vascular access recirculation in hemodialysis patients with two noncuffed，single-lumen，jugular catheters in the same jugular vein［J］.Ther Apher Dial，2009，13（4）：350-353.

［5］ BOSTICARDO GM，MORELLINI V，SCHILLACIE，et al.Twooperator glucose infusion test（GIT2）for vascular access recirculation measurement during hemodialysis［J］.Vasc Access，2010，11（1）：38-40.

［6］ LEVEL C，LASSEUR C，CHAUVEAU P，et al.Performance of twin central venous cathetea：influence of the inversion of inlet and outlet on recirculatoin［J］.Blood Purif，2002，20（2）：182-188.

（本文编辑：刘斯静）

R459.52

B

1007-3205（2012）08-0926-03

2011-12-10；

2012-04-06

黑龙江省教育厅2009年科研课题（11541191）

陈云波（1967-），女，黑龙江哈尔滨人，哈尔滨医科大学附属第二医院主管护师，医学学士，从事血液净化护理研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.019