38例肿瘤患者PICC并发症分析及护理对策

姜承英 叶玲荣 余丽娟 余洪

[摘要]目的探讨经周围静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）的并发症发生原因及其相应护理对策。 方法 分析38 例产生PICC置管后并发症患者的详细观察记录资料，找出发生并发症的原因并给予相应护理。 结果38 例 PICC 置管患者发生的并发症依次为机械性静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞、穿刺点渗血、导管脱出、导管异位，经相应护理后均痊愈。 结论PICC留置期间的常见并发症大多有据可循，通过医患双方的共同重视和护理人员的积极干预可极大程度地降低其发生率并减少其损害程度。

[关键词] 肿瘤患者；PICC；并发症；护理

[中图分类号] R473.73[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-105-02

38 cases of PICC complications in cancer patients and nursing

JIANGChengying1 YE Lingrong2 YULijuan2 YU Hong2

1.Department of Operating Room, Quzhou City People's Hospital, Quzhou 324000, China; 2. Department of Hematology, Quzhou City People's Hospital, Quzhou 324000, China

[Abstract] Objective To evaluate the peripheral vein central venous catheter（PICC） complication causes and the appropriate care measures. Methods Analysis of 38 cases have PICC catheter complications in patients after detailed observation data, identify the causes of complications and appropriate care. Results All of 38 cases patients with PICC catheter complications were mechanical phlebitis, catheter-related infection, catheter blockage, puncture site bleeding, catheter extrusion，catheter ectopic, were cured by the appropriate after care. Conclusion Indwelling PICC most common complication during the evidence-based, joint attention by both doctors and patients and nursing staff's positive intervention can significantly reduce the incidence of and reduce the extent of the damage.

[Key words] Cancer patients; PICC;Complications; Care

经周围静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因具有安全可靠、操作方便、能留置较长时间等优点，尤其适用于肿瘤患者的化疗[1]，目前已广泛应用于临床。但在PICC导管留置过程中存在一些并发症，给患者增加了痛苦及经济负担，甚至导致导管留置的失败。本文现对2008年1月～2010年9月在我院行PICC置管化疗留置期间出现并发症的38例肿瘤患者资料进行分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38例中，男22例，女16例；年龄16～71（41.5±2.3）岁；其中消化道肿瘤7例、呼吸道肿瘤11例、血液肿瘤9例、乳腺肿瘤7例、妇科肿瘤4例。穿刺部位：贵要静脉30例，肘正中静脉6例，头静脉2例。均选用巴德公司规格为 4F 或 5F的PICC 导管，导管一次穿刺成功率94.74%（36/38），置管成功率100%；导管留置时间为3～252（81.4±19.3） d。

1.2 方法

对所有实施 PICC 置管的患者进行严密观察，病情变化均详细记录于穿刺记录单及护理记录单，对置管后出现的并发症进行统计，并采取有效的护理措施，对产生并发症的患者进行精心护理，减少损伤程度。

2 结果

38 例 PICC 置管患者发生的并发症依次为机械性静脉炎、导管相关性感染、导管堵塞、穿刺点渗血、导管脱出、导管异位等，各并发症及其发生例数、置管静脉等情况见表 1。

3 并发症的原因及护理对策

3.1 穿刺点渗血

穿刺点渗血的主要原因如下：①患者凝血机制异常；②穿刺时直刺血管，导管在穿刺点进出频繁；③穿刺点术后压迫不到位或肢体活动过度。

护理对策：持续渗血容易引起患者心理高度紧张，因此需努力避免该并发症发生。术者在穿刺时以选肘关节下两指处进针较佳，尽量避免直刺血管，导管在皮下潜行一小段后再进入血管的方法可有效降低该并发症。一旦发现穿刺点有出血，可在穿刺点上方加压包扎，或在穿刺点处覆盖2 cm×3 cm、厚约1 cm的无菌纱布垫，外贴3M透明贴膜[2]，然后再加压包扎。本组出现穿刺点渗血的5例患者中，3例术前化验均存在血小板较低、凝血功能较差等情况，经持续加压包扎等相应处理后渗血均逐渐停止。

3.2 机械性静脉炎

机械性静脉炎为PICC导管留置期间常见的并发症，表现为患肢肿胀、疼痛，局部出现硬结，其发生与血管条件、导管选择、穿刺水平、活动度有关，其中导管在血管内过度活动、刺激血管壁为主要原因。当置管肢体上举下伸、较大幅度屈肘时，留置段导管与血管壁产生摩擦，静脉炎发生的可能性也极大增加。本组的10例机械性静脉炎均发生在第4～6化疗周期间歇时段，从其发生时间来看，全部接近化疗总疗程将近结束时间，我们认为可能与患者因前几次化疗无导管并发症发生、日常生活中容易产生麻痹思想、出现手臂活动度过大、对导管的护理也不如以前仔细、维护方法和时间也不够正确有关。比较不同血管置管后机械性静脉炎的发生率我们发现，头静脉置管的比例较高，贵要静脉、肘正中静脉的比例则相对较低。

护理对策：①置管前合理选择导管。在满足静脉输液要求的前提下，导管管径选择应以越小越好。②同一血管穿刺时避免反复穿刺，以免引起血管壁机械性损伤。送管速度应缓慢而匀速，如遇阻力可调整导管位置再送管，避免损伤血管内膜。置管时正确测量导管所需长度，确保导管尖端在中心静脉内，避免输入刺激性较强的药物时引起化学性静脉炎。穿刺后24～48 h内嘱患者抬高置管肢体，做握拳动作，有利于静脉回流，可减少静脉炎发生。③固定导管时要充分考虑到置管肢体活动时对导管的影响，通常采用贴膜将外置导管S型固定，并加丝袜外套固定，可达到既透气又便于观测的效果。④出院时向患者宣教静脉炎的各种临床表现，告知一旦发生及时回院处理。护理人员根据美国静脉输液护理学会静脉炎分级标准[3]进行分级评估后，嘱其抬高患肢，局部采用30%～50%的硫酸镁湿热敷或照射红外线[（15～30） min/次，（2～3） 次/d]，同时可合并理疗以提高疗效。本组10例发生机械性静脉炎患者经上述处理3～5 d后均痊愈。

3.3 导管相关性感染

导管相关性感染的原因较多，主要为术者置管时无菌操作失败污染导管装置以及来自患者皮肤菌群迁移或其他部位的感染所致。

护理对策：①对专业人员进行系统培训，提高其无菌操作的意识和能力是预防导管相关性感染的关键。在置管过程中尽量使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、无菌大单等，操作过程中时刻树立无菌意识，严格执行无菌操作流程，最大限度地降低感染的可能发生率。②合理选择穿刺部位：感染的主要原因是穿刺部位菌群密集，对于成人而言上肢穿刺时发生感染的危险性较低而下肢穿刺时相对较高。③置管后应经常对穿刺部位进行持续评估，维护人员必需严格执行维护流程，严格无菌技术并每周更换肝素帽1次，可降低导管相关性血源性感染的发生率。④在输注血液、血制品、脂肪乳、静脉营养液等具潜在感染危险液体时，更换输液器的频率应高于输注其他液体，如患者采用静脉营养治疗时每24 h需更换输液管道1次以降低感染可能。⑤患者如发生隧道感染和导管感染，或出现全身感染不能控制时必需果断进行拔管，在医生指导下应用抗生素。如仅为局部皮肤感染时加强局部护理即可，可予局部涂百多邦并每日换药观察。本组9例病人均为局部感染，经上述处理4～5 d后感染处红肿消退，未出现全身感染现象。

3.4 导管堵塞

导管堵塞的原因较多，如术者置管前评估不充分，患者既往有血栓病史，或病人的血黏稠度大，仍按常规1周封管1次，就较易发生堵管；患者未及时来院冲封管或护士操作方法不正确等也是堵管的较常见原因；另外，如导管移位、便秘和剧烈咳嗽等引起血液回流、血凝块或纤维蛋白堆积、以及药物沉淀所形成的管腔狭窄或堵塞等也是导致堵管的原因。

护理对策：①术者在行PICC穿刺前需仔细了解患者的血常规、凝血功能、血黏度以及既往史等情况，如发现患者既往有血栓病史，术前应充分告知其术后发生堵管的风险，并将其封管时间缩短到每2天1次或更短。②对护理人员进行有效培训，使其能自觉做到合理使用导管并进行正确封管，常规使用正压输液接头，在每次输液前后采取肝素盐水脉冲式正压封管；如出现连续输液情况，至少每12小时进行1次0.9%氯化钠溶液冲管[4]；在输注黏稠液体后，至少用0.9%氯化钠溶液20 mL脉冲冲管以防导管堵塞，也可采用输液泵进行液体输注，以防止黏稠液体倒流堵管。③正确区分导管堵塞原因，对于血栓性堵管可采用1∶5000U尿激酶进行溶栓治疗。本组8例出现导管堵塞的患者中有4例诊断为血栓性堵塞，经上述方法治疗后均获成功。

3.5 导管脱出

导管脱出多由于固定不当、活动时不小心拽出。护理对策：①置管成功后采用S型法固定好导管，固定部位避开关节及凹陷处，在无菌胶布固定连接器翼型部分后再使用胶布交叉固定，最后加以胶布横向粘贴以进一步固定。②置管后及时做好患者及家属的宣教工作，对于不配合的患者可使用约束带以防止其将导管拔出。③每次更换透明贴膜时采用从下往上揭膜法，消毒后需待皮肤干燥后再贴新膜，贴膜时需保证紧贴皮肤并已将导管牢牢固定，也可在原有贴膜基础上，采用丝袜套外固定的方法。

4 小结

肿瘤患者需长期注射化疗药物、血制品及高浓度营养物质，PICC置管操作简单、安全、穿刺成功率高、患者可自由活动，是临床治疗中首选方案之一，但PICC留置期间经常出现的各类并发症给患者带来了极大的不便。因此，导管穿刺成功留置后进行全面细致的维护和护理，预防出现各种并发症导致导管留置失败而被迫拔管尤其重要。本研究中我们发现，PICC留置期间的常见并发症大多有据可循，通过医患双方的共同重视可极大程度地降低其发生。作为护理工作者，需要不断学习PICC的相关新知识、新理论，寻找预防和控制并发症发生的有效途径，从而提高护理质量，减轻患者的痛苦，最大限度地帮助患者提高生存质量[5，6]。

[参考文献]

[1]杨方英，吴红娟，张美英，等. 问题管理对肿瘤患者PICC主要并发症的影响[J]. 护理学报，2009，16（12A）：33-36.

[2]王玉芳，姜春华，陈秀英，等. 凝血酶法与压迫法对防止有出血倾向者PICC穿刺点渗血的对比分析[J].中华护理杂志，2007，42（4）：354-356.

[3]安娜，席延荣，王效影. 硫酸镁混合液外敷治疗云克所致静脉炎的临床观察[J]. 护理研究，2007，21（1）：65.

[4]丁小红.乳腺癌患者术后经外周静脉置入中心静脉导管置管并发症的原因分析及护理[J]. 中国乡村医药杂志，2009，16（9）：76-77.

[5]幼能. 家庭病床患者108例经外周中心静脉置管的护理[J]. 中国乡村医药杂志，2010，17 （11）：76.

[6]遏伟君，陈颖. 115例肿瘤患者PICC化疗的护理体会[J]. 中国医学创新，2011，8（10）：108-109.

（收稿日期：2011-06-07）