手三角定位法在锁骨下静脉穿刺中的应用

陈朝明 何泠沄 刘存芬

[摘要] 目的 探讨提高锁骨下静脉穿刺成功率的方法。 方法116例患者随机分为实验组（60例，穿刺中使用手三角定位法）和对照组（56例，常规手法），比较两组间穿刺成功率和并发症的发生率。 结果 实验组一次性成功率91.7%（55例），总成功率96.7%（58例），并发症发生率1.7%（1例）；对照组一次性成功率78.6%（44例），总成功率96.4%（54例），并发症发生率5.4%（3例），两组一次性成功率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 锁骨下静脉穿刺中使用手三角定位法有较高的一次性成功率。

[关键词] 手三角定位法；中心静脉；右锁骨下静脉穿刺

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-157-02

Skill Improvement: Subclavian Vein Puncture with Triangle of Hand

CHEN ChaomingHE LingyunLIU Cunfen

Emergency Department, Honghe First People's Hospital in Yunnan Province, Honghe 661100, China

[Abstract] Objective To approach the way to improve the achievement ratio of subclavian vein puncture. Methods All 116 cases of subclavian vein puncture were divided into experimental group(60 cases, with triangle of hand) and control group (56case, without triangle of hand) randomly to compare the achievement ratio and complication between two groups. Results there are 91.7% of case success during once time in experimental group, the total achievement ratio is 96.7%, with 1.7% of complication; corresponding outcome are 78.6%, 96.4%, 5.4% in control group, there was a statistically difference in both groups in achievement ratio in first time. Conclusion There is a higher achievement ratio in subclavian vein puncture with triangle of hand during once time.

[Key words] Central vein; Subclavian vein puncture

锁骨下静脉穿刺是抢救危重症患者的常用措施之一[1]，目前有多种穿刺方法和路径[2]。2008年1月～2011年10月，我科使用手三角定位法行锁骨下静脉穿刺，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

严格按照置管指征选择患者男性67例，女性49例，年龄14～72岁，随机分为实验组（60例）和对照组（56例）。实验组男32例，女28例，平均年龄（55±12）岁；对照组男30例，女26例，平均年龄（56.0±10.4）岁，两组疾病种类见表1。

1.2 操作方法

材料选择河南省新乡市鸵人医疗器械有限公司的“鸵人”牌双腔中心静脉穿刺导管套件。穿刺前均取得患者或授权委托人签字同意。实验组操作以右侧锁骨下静脉穿刺为例：患者自然平卧位，术者站患者右侧，穿刺工具置于患者头部右侧，取右侧锁骨中点下缘为穿刺点，常规消毒、戴手套、铺洞巾并行局部浸润麻醉，右手拇指指腹压在锁骨中点下缘，食指压在胸骨颈静脉切迹，如此形成一个由右手拇指、食指和两指端连线构成的三角形，保持手法不要移动，左手持穿刺针（内有肝素盐水），自拇指定位点沿着锁骨下缘进针，路径保持在右手拇指和食指的连线上，穿刺针进入皮下后保持一定负压，见顺畅暗红回血后（一般刺入4～5 cm左右），右手顺势握持固定穿刺针，由左手置入导引钢丝，退出穿刺针后沿导引钢丝用扩张器行皮下隧道扩张，退出扩张器，再沿导引钢丝将静脉导管（内有肝素盐水）置入静脉内13～15 cm，回抽血流通畅，即联接输液装置，导管行常规固定，并用透明敷贴粘贴保护。对照组操作中则不使用上述右手三角定位法，其余方法相同。

1.3 统计学方法

使用SPSS10.0进行统计学处理，计数资料使用χ2检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

实验组一次性穿刺成功55例（91.7%），经2~3次穿刺后成功3例（5%），共成功58例（96.7%），失败2例，均为穿刺3次未成功而改颈内静脉穿刺，出现心律失常1例（1.7%）。对照组一次性成功44例（78.6%），经2~3次穿刺后成功10例（17.9%），共成功54例（96.4%），失败3例，包括血肿2例、心律失常1例（共5.4%）。两组病例均未出现感染、反射性心跳骤停、导管或导丝折断、残留等并发症。两组一次性成功率差异有统计学意义（P<0.05），但总成功率和并发症发生率差异没有统计学意义（表2）。

3 讨论

3.1 深静脉穿刺的必要性

可靠的静脉通路在急诊危重症患者的抢救中占有决定性地位，深静脉穿刺可以满足要求[3]，由于管径较粗，能保证快速输液，迅速恢复血容量，也有利于特殊药物（如血管活性药物和刺激性药物）的输注，且可行中心静脉压等监测手段，也便于患者行静脉营养和长期输液[4]。

3.2 锁骨下静脉穿刺的优势

静脉切开由于创伤较大、出血、感染风险和耗时已经逐渐被静脉穿刺技术所替代；颈内静脉穿刺没有骨性标志定位，初学者较难掌握；股静脉穿刺则难于护理、容易污染且不能行中心静脉压监测；锁骨下静脉由于受到周围组织的牵拉和支持，几乎机体在失血性休克时仍然保持扩张的唯一静脉[5]，这为穿刺成功提供机会。而导管由于有较厚的锁骨下肌、深筋膜、浅筋膜包裹，血液不易通过导管外壁渗出，减少了渗血和感染的机会，加上穿刺技术和设备改进，使得无论是穿刺时间、置管舒适性等方面均有较满意的效果，因此成为急诊危重患者抢救的最佳选择[6]。

3.3 手三角定位法锁骨下静脉穿刺的优点

使用骨性标志定位是锁骨下静脉穿刺常用方法，优点是定位准确可靠，变异较少。但对于初学锁骨下静脉穿刺的医生而言，穿刺点的确定一般不困难，而是进针后穿刺路径的保持常常出现失误，使得穿刺困难甚至失败[7]。手三角定位法在整个穿刺过程中可保证穿刺点和穿刺路径不会偏移，穿刺成功后右手方便固定穿刺针，防止其在血管中移位而导致内膜损伤，也保证穿刺针头和血管壁夹角不会改变，有利于导引钢丝的置入[8]。因此在实验组中一次性穿刺成功率较对照组高。两组穿刺总的成功率没有统计学意义上的差异，主要是对照组通过反复穿刺弥补了第一次穿刺的不足。随着急诊医学的快速发展，需要越来越多的急诊医师熟练掌握锁骨下静脉穿刺技术，虽然有先进的穿刺教学模型可以使用，但在实际临床操作中学习和逐渐提高仍然是重要的方法[9]。手三角定位法的使用可以提高锁骨下静脉穿刺的首次成功率，特别适合于初学者，在提高穿刺成功率的情况下，有利于培养医师的信心，减少患者痛苦，避免医疗纠纷的发生。

[参考文献]

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（收稿日期：2011-11-10）