改进医保结算方式,提高医保财务管理水平

林建树

近年来，随着我国基本医疗保险制度的全面覆盖，参保人数剧增，医保收入成为医院的主要收入来源。由于医保政策的复杂性使医保财务管理不同于普通的财务管理，医院的医保财务管理也显得越来越重要，医保财务管理成为医院财务管理的重要组成部分。加强医保资金管理，提高资金使用效率就是医保财务管理的重中之重。浙江省杭州市第一人民医院（以下简称人民医院）是一所三级甲等公立医院，在新的医疗保险制度建立后，不断摸索医保财务管理方法，逐步建立起一套医保账务的核算体系，笔者针对在应用中遇到的一些实际问题，谈一点粗浅看法，与同人共同商榷。

一 现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍

目前，人民医院关于医疗保险费用的结算分为两部分：门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时，凭医疗保险卡在医疗机构记账，其中，属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费，由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费，出院时，医院先与个人结算属于参保人员负担的部分；属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。

医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起，应在10～20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间，医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额入账“借：应收医疗款；贷：医疗收入”；月底从医保中心收回的医疗款，核算时，按实际收到金额入账“借：银行存款；贷：应收医疗款”。

二 现行医保结算方式存在的问题分析

1．会计账目不明确

医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人，并对其发生的医疗费用进行审核；从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例（5%～10%）的留存数后，将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时，按实际收到的款项记账，冲销“应收医疗款”科目，因此不能如实反映出医院医保亏损金额（剔除款）。

2．结算款滞后性

随着医保改革不断深入，参保人员数量逐年递增，医保政策内容扩充，现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分，而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性：当月发生的医保款要到下月末才能入账；留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转，制约了医院的发展。

3．医保财务管理缺乏预算管理

现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容，医院医保办只注意医保中心对费用的审核，而疏忽了医保财务管理，导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在，医院财务科编制预算过程中，对医保的预算管理是不太重视的，而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少，导致编制出来的预算缺乏监督，易偏离实际，也会导致医院决策者做出错误的判断。

三 对策建议

针对以上提出的问题，笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手：

第一，针对会计科目不明确这一情况，在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目，专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置，既方便会计核算，分清责任，又有利于对账。每月发生的医保费用，按实际发生费用记入：“借：应收医疗款—医保金额；贷：医疗收入”；收到医保款时：“借：应收医疗款—医保差额；贷：医疗收入”“借：医疗收入；贷：应收医疗款—医保剔除金额”“借：应收医疗款—医保留存金额；贷：应收医疗款—医保支付金额”；月底收回医保欠款时：“借：应收医疗款—医保支付金额；贷：应收医疗款—医保金额，应收医疗款医保差额”“借：应收医疗款—医保剔除金额；贷：应收医疗款—医保支付金额”，“借：银行存款；贷：应收医疗款—医保支付金额”。收回留存款时：“借：银行存款；贷：应收医疗款—医保留存金额”。

第二，利用EXCEL表格绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》；前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的；后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表，财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了，便于及时催讨，追回欠款，提高医院资金运营能力；而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系，包括医保收入占总收入的比例，净亏损额占医院申请拨付数等。

第三，医院通过加强医保管理，按科室组织人员学习各类医保政策，使其深入领会文件精神，自觉规范医疗服务行为，减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本，就要较少申报结算的医保费用，缩短申报结算的周期，降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院，就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率，因此，只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的，因此，医院需要结合自身情况权衡利弊，掌握好时间的松严界限，将应收医保费用机会成本降到最低。

参考文献

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