护理干预减少PICC在血液疾病应用中并发症发生的研究

刘冬娇

摘要PICC ( peripherally inserted central catheter) ，是一种新型的深静脉置管技术，该法从周围静脉置入导管，使导管末端位于中心静脉。该注射技术适用于需要长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化疗及老年病人的输液。伴随PICC的广泛应用，其并发症也随之显现出来，尤其是血液病患者在化疗期间骨髓抑制期所导致的粒细胞低下易出现感染，此时护理干预在避免及处理并发症上发挥重大的作用。

关键词经外周静脉穿刺中心静脉置管PICC白血病化疗血液肿瘤护理

中图分类号：R473 文献标识码：A

PICC通过引导针经外周静脉穿刺，将中心静脉导管插入并使导管顶端置于上或下腔静脉。该导管由硅胶材料制成，标明刻度，能放射显影。该法留置时间长、安全，对患者血管影响甚微，能减轻患者疼感，降低护理工作。但是由于该法推广不久，使用过程中出现并发症。并发症的预防及处理是护理工作者的重要研究内容，过去研究主要集中在置管的滑脱或移位、静脉炎症、导管堵塞、血栓形成、穿刺部位渗血及肢体肿胀、化疗时易感期所出现的感染等。护理干预将对今后PICC的并发症研究，以及如何预防并发症的出现减轻病人的痛苦，并使PICC在白血病化疗中起到最大的临床功效具有现实应用意义。以“预防为主、治疗为辅”，通过严密观察以确保应用PICC在白血病化疗中达到最大的临床功效。

1 感染、机械性静脉炎的发生机制及其护理干预

1.1 静脉导管感染的发生机制与护理干预

导管感染外在表现为发热，导管出口注射液渗出，穿刺点红肿、刺痛。大多数感染是由于插管处皮肤细菌经皮下通道感染至导管腔处引起。此外，导管插入的刺激性导致患者血管出现无菌性炎症。

肿瘤患者在化疗一到两周内自身免疫力下降，会造成PICC留管并发症率增加。在进行该类疾病护理时，宜采取以下措施：（1）严格管理PICC置管；（2）规范全科护士导管维护操作规程；（3）选用合适敷料，确保敷料的透气性以及粘性。①

1.2 机械性静脉炎的发生机制及护理干预

PICC技术的穿刺鞘和导管对静脉瓣、静脉内膜的机械摩擦引发变态反应。②在针对机械性静脉炎时需采取如下护理干预措施：（1）选择弹性好、回流通畅合适静脉部位进行穿刺；（2）采用药物外敷以及物理辅助手段进行预防，对已经出现静脉炎患者可采用活血通络膏等治疗；③（3）选用硅胶材质导管以减小机械性静脉炎发生率。④

2 导管脱出或移位、导管堵塞的发生机制及护理干预

2.1 导管脱出或移位的主要原因及护理干预

导管脱出或移位的主要原因表现在导管敷贴固定不牢及病人日常行为中拉扯脱出。在置管后应对患者进行指导以及在更换敷贴时检查导管深度。对于带管出院的病人进行宣传教育，并定期到正规医院进行导管维护。为了避免此类情况的发生主要是取决于患者的密切配合以及护理的教育到位。

2.2 导管堵塞的发生原因、封管措施及护理干预

导管阻塞的发生可能是因为导管被物理性损伤、注射液遗留、导管冲刷不够所致。在插管过程中若导管反折以及体位不当容易导致阻塞。在输血或营养液后，未及时冲洗导管，会出现损害硅胶管以及物质沉淀。解决具体方法是：在病人一般情况良好时，肝素钠稀释液封管效果优于生理盐水，大剂量优于小剂量。对于老年人及高凝状态者，选用的肝素钠稀释液浓度要高。使用稀释的肝素钠溶液每次小于2000 U/ ml 封管是安全的，对凝血功能无明显影响。随着经济条件的改善，可来福无针密闭接头应用于PICC越来越广泛，能够显著的降低PICC应用时的并发症。可来福无针密闭接头由于科学的设计，在推注完毕,注射器与可来福接头分离时可自动产生瞬间正压，将PICC管内液体向前推进，血液不能返流入管形成血栓。可来福无针密闭接头与PICC连接即改良的PICC在封管时可以有效减少各项并发症的发生机率，既方便了病人也减轻护理工作量，对长期接受化疗的恶性肿瘤患者值得推广。⑤

3 血栓形成的机制及护理干预

血栓形成主要与血流缓慢、血液高凝状态及静脉内膜损伤有关。通过肘部静脉行PICC穿刺，血管内留置导管,可导致穿刺肢血流缓慢，同时在穿刺和送管过程中，可使静脉内膜不同程度受损，从而导致静脉血栓形成。导管的材料、导管直径也与血栓形成相关。另外长期卧床、某些药物的应用也会增加血栓形成的机率。对于血小板不低如CML早期凝血功能正常时可用低浓度肝素稀释液冲管和封管，对排除凝血功能障碍及血液系统疾病的患者，可有效预防PICC置管期间血栓的发生。发现液体速度变慢时，及时用负压溶栓并抽出液体，切勿用力将液体推入血管，以免造成栓子脱落进入体内，导致重要脏器栓塞。

4 穿刺部位渗血、肢体肿胀的发生机制及护理干预

可能与护士穿刺的技术不熟练有关，另外静脉的选择、影响凝血功能药物的使用、患者本身的情况如凝血功能异常、压迫时间过短、针头过粗等都会发生渗血及肢体肿胀。护理干预首先应加强护士操作培训，熟练的穿刺技术是减少并发症的至关重要的一步。多数血液病病人有血小板异常情况，可在血小板计数及凝血功能检查无异常表现时给予置管。置管后如应用化疗药物应定期复查血常规并加强观察护理。若置管后针眼处渗血不止可用无菌纱布加压止血，消毒穿刺部位导管时应轻柔，切忌牵拉导管。如血小板减少或凝血功能异常可考虑输注血小板或者凝血因子，并且对症治疗。血小板极低时（低于09/L）应嘱病人减少肘关节活动。穿刺当日还应嘱患者抬高穿刺侧肢体，避免受压等。

5 结论

综上所述，PICC置管并发症的减少离不开护理干预的进展，近几年随着PICC在临床上广泛的应用，已摸索出一系列能够有效预防和处理并发症的方法。但是过于零乱，效果参差不齐。鉴于患有血液疾病的病人的特殊性，在血液疾病中减少PICC的并发症尤为重要。可以在护理工作中，建立一个专业的PICC置管团队，明确其护理工作的重要性。这个团队可以经常通过培训、会议学习来完善自己，并且制定一套行之有效的路径来应对PICC置管及其并发症的发生。相信在未来几年的应用还会探索出更多护理干预方法，尽可能的减少PICC的应用中出现的各种问题。

注释

①黄桂云,万翠仙,梁虹等.血液肿瘤化疗患者应用PICC的整体护理[J].昆明医学院学报,2009(2):160-161.

②郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004.39(9):700-702.

③王芸芸,孙鹏飞,杨帆等.PICC致机械性静脉炎的预防及护理研究综述[J].中国医药指南,2009.7(18):59.

④赵洁.40例白血病患者PICC非计划拔管原因分析与对策[J].中华护理杂志,2007.42(2):174.

⑤章春芝,薛志芳,任晓东等.PICC导管用于肿瘤化疗患者的个性化封管[J].护士进修杂志,2009.24(8):729-730.