感染对川崎病的丙种球蛋白疗效和冠脉损伤的影响

赖坤生　黄木营　李丁科

[摘要] 目的 探讨细菌感染对川崎病（Kawasaki disease,KD）的丙种球蛋白临床疗效的影响及与患者冠脉损伤的相关性。 方法 回顾性分析70例川崎病患儿血培养及超声心动图检查的结果，分析血培养阳性与丙种球蛋白治疗疗效及与冠脉损伤的相关性。结果 血培养阳性率为21.43%，其中革兰染色阳性菌5例（7.14%）,革兰阴性菌10例（14.26%）；血培养阴性的55例中，丙种球蛋白治疗总有效率76.36%（42/55），显著高于15例血培养阳性组（33.33%），差异具有统计学意义（χ2=8.037，P ＜0. 01）。血培养阳性患儿超声心动图提示冠脉损伤9例，损伤率60%（9/15），血培养阴性患儿冠脉损伤率为30.91%（17/55），两组比较具有统计学意义（χ2=4.27，P ＜ 0.05）。 结论 感染参与了川崎病的发病并影响患儿丙种球蛋白的疗效，增加患儿冠脉损伤的发生率。

[关键词] 川崎病；感染；丙种球蛋白；冠脉损伤

[中图分类号] R725.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）16-0145-02

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一组以全身中小动脉炎为主要病理改变的自身免疫性疾病，有研究认为本病与免疫紊乱及感染有关[1]；川崎病具有自限性，但其对心血管系统尤其是冠状动脉造成的永久性损伤不可忽视。研究表明，川崎病并发冠脉瘤的概率达15%～26%[2]。目前使用丙种球蛋白治疗川崎病有一定疗效，患者预后和冠脉损害的情况都得到大大改善，但近年来随着感染发生率的提高，川崎病的临床疗效不显著及心血管系统损伤率亦随之增加。本文将探讨不同病原菌感染在川崎病发病中的作用及其对丙种球蛋白疗效的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2006年6月～2010年6月诊治的川崎病患儿70例，诊断符合日本川崎病研究委员会制定的标准[3]，并排除其他过敏反应、猩红热或多形性红斑，其中皮疹61例，发烧68例，口唇皲裂、杨梅舌44例，结膜充血36例，淋巴结肿大41例，手足皮肤疼痛水肿甚至脱皮38例，所有患儿确诊前未接受免疫抑制剂或激素治疗；其中男39例，女31例，平均年龄（3.1±0.7）岁。

1.2 治疗方法

所有患儿给予阿司匹林（广东众生药业股份有限公司，国药准字H44025007），（50～80） mg/(kg·d)，3次/d口服，退烧后改为（5～10） mg/（kg·d），同时给予丙种球蛋白（广东卫伦生物制药有限公司，国药准字S20003022）400 mg/(kg·d)静滴，疗程5 d。

1.3 菌株鉴定

抽取所有患儿肘静脉血3 mL，使用全自动血培养仪器进行血培养，对提示有细菌感染者血液再次分离纯培养，使用ATB Expression微生物鉴定仪鉴定菌株类型，具体操作过程严格按照说明书进行。

1.4 超声心动图冠脉损伤诊断标准[3]

轻度：冠脉局部瘤样扩张，内径＜4 mm，中度：冠脉瘤样扩张，单发或多发，内径4～ 7mm，重度：冠脉瘤内径≥8mm，且多呈广泛性，累及1支以上冠脉。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，对计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 血培养

70例川崎病患儿中，血培养阳性15例，阳性率为21.43%，其中革兰染色阳性菌5例（7.14%）,革兰阴性菌10例（14.26%）；其中假单孢菌3例，表皮葡萄球菌2例，木糖菌2例，短波单孢菌2例，流感嗜血杆菌2例，无色杆菌1例，草绿色链球菌1例，肺炎克雷伯菌1例，沙雷菌1例。

2.2 丙种球蛋白治疗的临床有效率比较

所有患儿均给予丙种球蛋白治疗3d，但合并细菌感染的15例患儿临床有效率（33.33%）显著低于未合并感染组（76.36%），差异有统计学意义（P ＜ 0.01）。见表1。

2.3 所有患儿冠脉损害的情况

所有患儿行超声心动图检查，结果显示并发冠脉损伤的有26例（合并感染组有9例，未合并感染组有17例）；其中冠脉扩张17例，冠脉瘤3例，冠脉管壁增厚6例。见表1。

3 讨论

川崎病病因不明，是以全身血管炎为主要病变的自身免疫性疾病，曾用名为皮肤黏膜淋巴结综合征[4]，临床表现为持续发热、多形性皮疹、结膜充血、口腔黏膜红肿、淋巴结肿大及手足硬性肿胀伴指尖脱屑等。其可能的发病机制是宿主对感染源产生特异性免疫反应引起以中小血管为中心的变态反应，导致血管内皮损伤及炎性因子浸润，血管中层平滑肌破坏，动脉壁变脆，从而促进了动脉瘤的形成[5]。冠脉扩张、冠脉瘤及冠脉血栓的形成是导致川崎病患儿死亡的主要原因。

目前Wang[5]研究认为，感染在川崎病发病中发挥重要作用，其主要流行病学依据有：①＞6个月、＜5岁的儿童具有更高的发病率；②春夏高发、年度爆发；③不同区域发病率有明显差异；④急性发作，但具有自限性，具有复发率低的特点。国外Tomohiro[6]等学者采用RT-PCR法检测60例川崎病患儿大便标本中链球菌外毒素及TSST-1，结果发现川崎病患儿的检出率为70%，高于62例对照组儿童的检出率，初步证实了川崎病的发病与感染因素有关。本研究也发现70例川崎病患儿中，血培养阳性有15例，阳性率达21.43%。另外，我们还分析了血培养阳性患儿冠脉损伤情况，结果发现，合并感染组冠脉损伤率为60%，显著高于未感染组（30.91%），差异有统计学意义，进一步提示感染参与川崎病的发病且与患儿冠脉损伤情况有相关性，但由于个体差异、血标本采集情况及抗生素治疗情况的差异，可能导致结果有误差，这需要更多的研究证实。

近年来，人血丙种球蛋白在川崎病辅助治疗中被广泛应用，其成分为人免疫球蛋白，由健康人的血浆经低温乙醇蛋白分离法提取，并经病毒灭活处理制成，其具有抑制多种炎症细胞的活化、减少炎性因子的释放、减轻血管炎症反应、降低CAL的发生率及提高患者生存质量作用，但其临床疗效存在较大的个体差异，其可能原因是与个体差异及合并感染有关。我们的研究发现，合并感染的川崎病患儿丙种球蛋白治疗疗效显著低于未合并感染组，差异有统计学意义，提示感染参与了川崎病的发病并影响患儿丙种球蛋白的疗效。

因此，对川崎病患儿，除常规治疗外，对血培养阳性者尚需针对病原体给予有效的抗感染治疗，提高丙种球蛋白的临床疗效及降低冠脉损伤的发生率。

[参考文献]

[1]Pinna GS，Kafetzis DA，Tselkas OI，et al． Kawasaki disease: an overview[J]. Curr Opin Infect Dis，2008，21（3）：263-270.

[2]Cha S，Yoon M，Ahn Y, et al． Risk factors for failure of initial intravenous immunoglobulin treatment in Kawasaki disease[J]. J Korean Med Sci，2008，23（4）：718-722.

[3]胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社，2002: 698-704.

[4]田芳，张宗辉，贺云妹. 川崎病冠脉损伤高危因素分析（附152例病例报告)[J]. 临床和实验医学杂志，2007，6（3）： 139-140.

[5]Wang CL，Wu YT，Liu CA，et al． Kawasaki disease: infection，immunity andgenetics[J]. Pediatr Infect Dis J，2005，24（11）：998-1004.

[6]Tomohiro Suenaga MD. Detection of multiple superantigen genes in stools of patients with kawasaki disease[J]. J Pediatr, 2009,155（2）： 266-270.

（收稿日期：2012-03-13）