试析困难企业职工应如何参与城镇职工基本医疗保险

司君兰

［摘要］ 目前城镇职工基本医疗保险制度已经取得了很大的进展，但是也逐渐暴露了一些新的问题和新的矛盾。比如困难企业的职工参保率太低，这是一个比较严重的社会问题，我们应当予以重视并商讨出合理的解决措施。本文就此问题进行了分析。

［关键词］ 困难企业；医保；城镇职工；基本医疗保险

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中图分类号］F840.684［文献标识码］A［文章编号］1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项，它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立，当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后，就会由医疗保险机构从基金当中支付，减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员，包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此，不管是国有经济单位还是非国有经济单位，也不管是效益好的企业还是困难企业，都必须为自己的职工办理城镇医保。

所谓的困难企业职工主要有几种情况：

（1）依法破产的国有企业，由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员；

（2）已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员；

（3）还没有被列入破产计划的国有企业，但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员；

（4）曾参加城镇企业职工基本养老保险，但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业，其员工也属于困难企业职工；

（5）被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。

1困难企业职工难以参保的现状与致因

1.1 医疗费用控制难，降低保险的受益度

目前我国的医疗机构改革严重滞后，随着政府对医院的投入逐步减少，导致医院开始往追逐经济效益的方向发展，以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下，许多医务人员往往给患者开一些高价药，或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长，各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段，然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底，还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾，难以触及，即使能够控制住医疗基金的支出，但是往往又会增加患者的个人负担，实际上还是等于无效。

1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡

当前我国的医疗保险法律并没有制定统一，现有的规定立法层次较低，仅属于行政法规的类别，因此无法充分发挥法律的权威性。同时，从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同，征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此，医疗保险制度的发展不平衡，就大大制约了医疗保险的顺利施行。

同时，由于有些地方的财政比较困难，也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外，还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等，更不能脱离当地的实际盲目确定。

1.3 企业经济困难

现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的，那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入，因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出，何谈缴纳医保。作为困难企业的职工，他们的收入连支付基本生活费都十分勉强，又谈何参加医疗保险。可是，困难企业的职工也正因为收入微薄，离退休后的生活更加难以保障，所以他们的基本医疗需求才会更大。

2解决困难企业职工参保的措施

2.1 尽快完善医疗保险的立法

将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规，明确其法律地位及权威性，把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾，协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展，也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。

由政府主导，对困难企业职工的参保实行财政补助政策，使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险，解决了困难企业职工看病难的问题。同时，也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。

2.2 科学制定参保的标准

职工基本医疗保险的水平，应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时，还可以根据投保者的实际承受能力，确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险，既满足了职工的医疗需求，又能缓和我国社会保险投入的压力。

2.3 创建一个门诊病种的报销办法

由国家倡导，联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”，即针对同一种疾病的不同治疗方法，以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里，可以分为3种套餐类型：

（1）全免费；（2）按照一定比例进行报销；（3）全自费。

参保人进行诊疗时，可根据自身的实际情况，由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”，并且允许在该级别范围内做适当调整。

2.4 制定“免费医疗目录”

医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上，进行探索，科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中，选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目，对困难企业职工开放免费使用。这样一来，既能引导患者积极就医，又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。

3结语

困难企业的职工医疗保险，应努力扩大参保的覆盖面，积极争取补助的资金，并且强化定点医疗机构管理，实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施，还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系，为困难企业职工的参保确立保障。

主要参考文献

［１］胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析［Ｊ］.中国卫生经济，２００３（８）.

［２］张冉燃.中国医疗卫生体制改革总体上不成功［Ｊ］.医院领导决策参考，２００５（１４）.

［３］杨太芬.城镇职工医疗保险存在的问题和对策［Ｊ］.金融经济，２００７（１８）.