临床护理路径在血管性痴呆患者护理中的应用与效果评价

江皋轩，崔 梅，柴振芳，吴爱莲，李明秋，黄海华

临床护理路径 (clinic nursing pass，CNP)具有提高医疗质量、规范诊疗行为、缩短平均住院日及降低医疗费用等特点［1］。随着CNP在我国的推广和应用，其研究和实施的范围已从外科扩大到内科，从急性病扩大到慢性病［2］，从临床医疗扩大到社区医疗。血管性痴呆 (VD)是由于脑功能受损而产生的获得性智能损害综合征，具有病程长、费用高、负担重等［3］特点。本研究将CNP应用于VD患者的护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 (1)颅脑CT或MRI扫描支持VD诊断;(2)第1次住院治疗，病程超过6个月，近3个月内未使用过胆碱酯酶抑制剂或拟胆碱类药物;(3)总体衰退量表(GDS)评分≥2分，≤5分;(4)Hachiaski缺血量表 (HIS)评分≥7分;(5)无严重心、肝、肾等重要脏器的器质性病变，并签订知情同意书。

1.2 病例排除标准 (1)重度痴呆，GDS评分≥6分;(2)意识障碍;(3)阿尔茨海默病和其他类型痴呆、精神障碍所致的假性痴呆以及老年人良性健忘症。

1.3 一般资料 采取前瞻性研究方法，收集2006年8月—2011年8月在我院老年病中心住院治疗的VD患者，采用美国神经病学会《神经病的诊断和统计手册》第4版 (DSM－Ⅳ)中的痴呆诊断标准［4］。选择符合条件的轻、中度VD患者87例。采用区组随机化分组的方法分为对照组和CNP组。其中，对照组43例，男24例，女19例;CNP组44例，男21例，女23例。两组患者的基本资料间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.4 方法

1.4.1 对照组 运用脑复康、银杏片、疏血通等常规治疗和饮食护理、起居护理、安全护理和用药指导等常规护理。

1.4.2 CNP组 药物治疗方案与常规组相同。护理模式参考文献［5］，并根据我院多年来治疗VD的经验，结合老年病科医疗路径及我科护理工作的具体情况，成立临床护理路径管理小组。以时间为横轴，设计以入院指导、入院诊断、检查、用药、治疗、护理、康复、饮食指导、日常活动、健康教育、出院计划等护理手段为纵轴的标准化临床护理路径表2份，1份为患者版，1份为医护人员版 (见表2)。

表1 两组患者一般资料比较 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

表1 两组患者一般资料比较 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

注:MMES=简易智能状态检查量表，ADL=日常生活能力量表，QOL－AD=老年痴呆患者生活质量量表，NPI=神经精神科问卷，GDS=总体衰退量表

组别 例数 病程 (月) 年龄 (岁) MMSE(分) ADL(分) QOL－AD(分) NPI(分) GDS(分)0.444 0.348 0.368 0.346 0.529 0.316 0.350±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7 CNP组 44 27.6± 7.9 71.8±3.6 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8 P对照组 43 26.4±10.2 71.2±3.3 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5值

表2 血管性痴呆患者临床护理路径表Table 2 The table of CNP of VD

1.4.3 具体实施 患者入院后，按以上CNP的标准化流程完成治疗、康复、护理。执行过程中可根据患者的治疗效果，在临床路径的执行时间和内容上可稍作调整。

1.5 评估方法

1.5.1 神经、精神、行为能力的测定 所有患者于入院时及入院2个月时由专业医护人员分别使用以简易智能状态检查量表 (MMSE)、日常生活能力量表 (ADL)、老年痴呆患者生活质量量表 (QOL－AD)、神经精神科问卷 (NPI)、GDS等对其进行相关指标的测定，每次量表的评分均在24 h内完成。

1.5.2 平均住院时间及平均住院费用 统计两组患者的住院时间及住院费用。

1.5.3 满意度调查 患者满意度采用医院编制的“护理工作满意调查表”进行调查，在患者出院前发放调查表，了解患者对护理工作的满意度。调查表回收率100%。

1.6 统计学方法 应 用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用表示，采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CNP组与对照组比较 入 院2个月时CNP组与对照组MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS评分比较，差异均有统计学意义 (p＜0.05)。CNP组组内比较，治疗2个月后与入院时比较，所有指标差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表3)。

2.2 两组患者住院时间、住院费用及护理满意度比较 C NP组住院时间、住院费用明显少于对照组，护理满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义 (p＜0.05，见表4)。

表3 两组患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS评分比较Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

表3 两组患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS评分比较Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

注:*入院2个月后CNP组与对照组比较;与组内入院时比较，△p＜0.05

组别 时间MMSE ADL QOL－AD NPI GDS对照组 入院时 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7入院2个月 20.4±3.9 32.0±6.5 26.3±3.5 11.1±4.7 3.5±0.9 CNP组 入院时 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8入院2个月 22.1±4.0△ 28.5±6.7△ 28.7±4.2△ 9.3±3.5△ 3.0±1.1△t值2.133 －2.450 2.914 －2.024 －2.402 P值**0.036 0.016 0.005 0.046 0.019

表4 两组患者住院时间、住院费用及护理满意度比较 (x±s)Table4 Comparison of the average hospital days，average hospital fees and the degree of satisfaction between two groups

3 讨论

VD患者主要表现为慢性进行性认知能力、记忆力、日常生活能力下降，随着病情的加重，生活能力逐步减退［6］。在VD患者的诊疗策略中，护理是一个重要环节，痴呆的临床症状程度与其个体化护理的效果紧密相关［7］。20世纪80年代，欧美国家应运而生了老年痴呆的特殊护理病房［8］，而我国有关老年痴呆的护理模式尚处于起步阶段。传统的痴呆护理方法是按照医嘱进行护理，目标不明确，因而患者得不到全面系统的护理。与常规护理方法比较，临床护理路径，能将护理内容细化到每一天每一个环节，使护士有计划地、系统地进行各项护理工作，使护理工作做到了程序化、规范化、流程化、个性化和人性化。同时，VD患者临床护理路径中有针对性的护理干预措施可以有效促进患者的康复和预防并发症的发生［9］。临床护理路径有助于培养护理人员的专业思想、运用护理程序的能力、动手能力、与患者沟通合作能力、发现与处理问题能力，调动了护理人员学习的积极性和主观能动性，提高了护理满意度。同时也培养了患者主动参与康复的能力，如环境干预，给患者构建了适宜的医疗、生活环境，增强了患者的安全感和依存性;社交干预，给患者建立了辅助支持系统，以帮助患者最大化保留生活能力;心理干预，提高了患者的自信心和成就感;行为干预，帮助患者维持或恢复行为功能;认知干预，促进了患者分析、综合、推理、判断和计算的能力［10］。因此，临床护理路径有利于护理人员接触VD患者，并顺利完成护理计划，增进了亲和力，促进病情的康复［11］。

住院时间长、医疗费用高是VD患者的特点之一。本研究结果表明，对VD患者采用临床护理路径进行护理，使护理人员能严格按路径实施护理，有效提高了VD患者的认知能力、日常生活能力、生活质量，改善了患者的神经精神症状，减少了平均住院日，降低了平均住院费用，提高了护理满意度。从研究的结果来看，临床护理路径用于VD患者2个月后，CNP组患者的MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS的评分明显优于对照组，CNP组患者平均住院天数、平均住院费用及满意度优于常规组。因此，临床护理路径应用于VD患者的治疗，可明显改善老年患者的认知能力、精神行为症状、生活质量，减少住院天数，降低住院费用，提高服务满意度。

1 林媛，陈越，廖淑芳.临床护理路径的研究现状 ［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(8):1318－1320.

2 刘慧.运用临床路径的形式进行慢性病患者自我管理［J］.护理研究，2003，17(7):774－775.

3 李华，黄佩蓉.住院老年痴呆患者的失能权重与疾病负担 ［J］.中国老年学杂志，2010，30(1):243－245.

4 American Psychiatric Assosiation.Diagnostic and statistical manual of mental disorders［M］.4th ed.Washington:American Psychiatric Assosition，1994:147－154.

5 陈小慧，周作霞.临床护理路径的概念及应用［J］.护理实践与研究，2010，7(22):123－125.

6 陈秀峰，王玉红.中西医结合治疗血管性痴呆的临床进展 ［J］.中国全科医学，2010，13(12):3925－3928.

7 Van Mierlo LD，Vander Roest HG，Meiland FJ，et al.Personalized dementia care:proven effectiveness of psychosocial interventions in subgroups［J］.Ageing Res Rev，2010，9:163－183.

8 Mass ML，Swanson E，Buckwalter KC.Alzheimer's special care units［J］.Nurs Clin North Am，1994，29:123.

9 丁斌蓉，涂秋云，王轶群.血管性认知功能障碍生物学标志物研究进展［J］.中国全科医学，2011，14(3):816－819.

10 陈立荣，邵书琴，邵菲，等.临床护理路径在重型肝炎行经外周静脉置入中心静脉导管术中的应用 ［J］.中国全科医学，2009，12(12):2151.

11 陈建娣.临床护理路径的研究进展［J］.中国实用护理杂志，2010，26(6):75－77.