浅谈医院病案信息化管理

续 华 (山西省忻州市中医医院，山西忻州 034000)

病案是有关患者健康状况的文件资料，包括病情的主观描述和客观检查结果，医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。病案管理是指对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，是病案管理高级阶段，其具体表现是电子化病案。电子化病案是患者无论在医院的任何专科治疗，都可以获得在医院各部门治疗的医疗信息。电子病案应当有警示系统，当出现不正常的化验报告时或药物配伍有禁忌时可以发出警告。电子病案系统还应当有电子资料库的支持，当需要了解某种病的最新诊断、治疗方法时，可以获得参考资料，循证医学的方法可以直接引入病例治疗。

1 病案信息的重要作用

1.1 医疗教学作用

病案的医疗作用主要是备忘，可以使医务人员在短时间内便可复习到患者健康史、家族史、既往病史、近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于当前患者病情判断、诊疗计划至关重要。

1.2 教学研究作用

利用病案的备考作用，医院可以进行临床教学、临床研究与临床流行病学研究。病案的多样性使病案被誉为活的教材，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败过程。病案涵盖了患者身份证明和有关医疗活动的信息，通过统计分类，比较、观察病例之间的特性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释，找出最佳的治疗方案。

1.3 法律证据作用

医疗是一个高危市场，医院是以患者为医疗对象，极容易出现医疗意外、医疗事故、产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的患者或家属签字文件，如住院须知、手术同意书、危重病情通知书等。这些文件赋予医院某种权利，它可以证实医疗活动的真实性，具有法律作用。

2 病案信息化管理的实施方案

2.1 收集

对于门诊病案，资料源头通常始于挂号室和新建病案处。收集患者最基础的个人资料，包括:姓名、性别、年龄、职业、籍贯、身份证号、户口所在地、现居住地址、工作单位、电话等，这些信息是建立患者姓名索引和病案首页所需的原始资料。对于住院病案，工作流程应始于住院登记。由于住院登记处涉及财务收费，所以一般归属财务处领导。从信息管理的原则来说，应当由病案管理人员来负责登记，其质量将会得到更大保证。

2.2 整理

整理过程也是对病案完整性的审核及检查过程。门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、粘贴。住院病案的整理则分为三种排列方式:第一种是一体化病案，即将病案记录完全按日期先后顺序排放;第二种是按资料的来源排列的病案;第三种为按问题排列的病案。第二种是目前普遍使用的方法。第三种则是应提倡的方法。

2.3 加工

医师记录的内容是原始资料，将病案资料中的重要内容转换为信息称为加工。加工是围绕着目标而设计收集的信息内容。加工的手段主要分为手工加工和电子加工，还包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘甚至将病案资料录入存储到计算机硬盘的操作。电子病案是信息加工的最好基础。

目前我国病案信息管理的加工主要是对病案首页内容的加工，病案首页信息全部录入计算机，将纸质病案转为电子形式存储是病案发展的方向。病案首页中疾病诊断是采用ICD-10编码，手术操作是采用ICD-9-CM-3编码。由于计算机的广泛普及，医院越来越多的设备是数码设备，使运行病案电子化提到了议事日程。

2.4 保管

病案保管一定要有科学的管理方法，较为理想的保管病案体系是:单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码+计算机管理。单一编号可以保证病案的唯一性。尾号排列可以加快纸质病案的检索、归档速度。颜色编码可以减少病案归档的错误率。条形码则可以有效控制病案的去向。条形码和计算机管理则提高了病案管理的准确性和工作效率。

2.5 质量监控

病案质量监控包括病案管理质量和病案内容质量管理两部分。病案管理质量监控是指对病案信息管理工作的各个流程进行质量检查、评估，如出院病案的回收率、疾病分类编码的准确率等。病案内容质量监控主要通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各个方面的监控。病案管理质量监控一般由受过训练的病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质量监控则需要有良好医学背景的人员来完成。目前我国病案的质量监控重点已逐渐转向在院患者运行病历质量监控，目标管理、科学的质量监控体系还未建立，质量监控方法也亟待提高。

2.6 服务

病案只有使用，才能体现其价值。因此，病案信息管理的一个重要环节是服务。

服务分为两类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或病案，如提供门诊、急诊或住院医疗所需的病案;另一类是主动性服务，如主动地向医务人员通报存储的病种信息、管理信息、协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据、摘录数据和处理数据等。病案资料的社会性利用在近年来有较大的发展，首先是患者的流动性大，需要持医疗文件转诊;其次是医保部门的审核，需要患者提供病案复印件。这些使用都是法律法规允许的医院应予提供。

3 病案信息管理的发展趋势

目前，我国正处于从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段。大部分地区的病案管理手段落后，方法陈旧，内容简单，目标较低。少数医院的病案管理已走向精细化、数字化、信息化的轨道。病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的作用得到扩展、延伸。病案还存在着丰富的信息有待开发。病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用。