输尿管镜辅助尿道会师治疗后尿道损伤13例临床报告

涂 果，刘 颖（重庆市江津区中心医院泌尿外科 402260）

尿道损伤是泌尿外科常见的急症。随着泌尿外科腔道技术的发展，输尿管镜诊断尿道损伤的方法有替代传统逆行尿道造影检查的趋势[1]。2008年1月至2011年8月本院应用输尿管镜辅助尿道会师术治疗后尿道损伤13例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，为2008年1月至2011年8月就诊的后尿道损伤患者，年龄23～68岁，平均45.4岁。致伤原因：道路交通伤骨盆骨折8例，建筑工地坠落伤骨盆骨折2例，下楼跌伤骨盆骨折3例。尿道膜部不全性断裂9例，完全断裂4例。主要表现：伤后患者均伴会阴疼痛、下腹胀痛、排尿困难、尿道滴血。入院时均不能自行排尿，5例在院外导尿治疗失败，8例在本院导尿失败。入院时生命体征均平稳，骨盆骨折请骨科会诊考虑为稳定型骨折，可支持截石卧位。

1.2 手术方法 输尿管镜辅助尿道会师术采用丁卡因表面麻醉或腰硬膜联合麻醉，取截石位，备 WOLF9.8F硬性输尿管镜、斑马导丝、灌注泵、F18～F22三腔气囊导尿管等。予生理盐水灌注泵持续灌注冲洗，灌注压力50～80cm H2O。缓慢推镜并观察尿道情况，至尿道断裂处可发现尿道黏膜连续性部分或完全中断，抵达损伤部位，仔细寻找到尿道损伤的近端。并经操作孔插入F5输尿管导管引导，输尿管镜越过尿道断端进入膀胱，检查膀胱无破裂，取出输尿管导管，插入并留置斑马导丝，退出输尿管镜。将三腔气囊导尿管头端以空针沿轴线穿破，并能套入斑马导丝，循导丝推导尿管入膀胱。气囊注水30 mL抽出导丝，连接引流袋，500g重量牵引导尿管1周，利于断端对拢吻合。术后常规留置导尿管3～8周。

2 结 果

本组13例手术均顺利完成：13例输尿管镜下置导尿管成功，手术操作时间15～32min，平均手术时间25min，术后2例并发尿外渗行会阴部切开引流，术后1周内5例尿道少量出血，均自行止血。本组所有患者均随访6个月至3年，10例排尿通畅，无尿失禁、尿道狭窄或轻微狭窄，尿流率大于15mL/s，无阴茎勃起功能障碍，3例尿道狭窄行尿道瘢痕切除术。

3 讨 论

3.1 本术式的适应证 除严重损伤、活动性盆腔出血，或并发膀胱直肠损伤及其他脏器损伤外，一般急性后尿道损伤患者均可选择内镜治疗[2]。

3.2 本术式的优缺点及注意事项 创伤性闭合性尿道损伤患者插导尿管失败后行传统开放手术有一定的创伤及并发症，其主要原因是由于手术中尿道的再损伤，并且再次手术的风险较高。输尿管镜的应用在处理尿道损伤重建上具有微创、准确等优点，可在直视下进行精确操作，视野清晰，术中可最大限度避免创面大出血而影响手术和加重尿道损伤。尿道损伤后尿道相对狭窄，甚至存在尿道漂移，而输尿管镜因为口径小，在尿道内容易操作，较容易通过断端，从而达到尿道会师的目的。输尿管镜辅助尿道会师术具有如下优点：（1）手术时间短，创伤小，术后处理简单，患者较舒适；（2）能明确尿道损伤的程度，术后牵引利于膀胱下降，缩短尿道断端距离，尿道轴线移位小，即便术后出现尿道狭窄，也方便行尿道内切开；（3）未破坏会阴部黏膜神经丛，尽可能保留性功能，提高了患者的生活质量；（4）即使置管失败也可以即刻改开放手术，不影响手术效果。缺点：本术式由于断端尿道复位无端端吻合确切，致尿道狭窄和尿道出血可能性较大。注意事项：尿道损伤术后尿管留置时间临床上存在争论，目前无统一标准。黄广林等[3]进行尿道损伤后上皮修复过程的实验观察，尿道断裂术后修复8周，被覆上皮才成熟。颜加强等[4]认为尿道会师术后4～8周拔尿管比较合适。尿道损伤治疗中留置导尿管的作用主要有2个方面：一是保证尿道两断端在愈合过程中尽可能恢复解剖学部位，尿道轴线变化小；二是起支架作用，上皮在损伤处修复创面。作者认为，尿道挫裂伤留置导尿3周，尿道部分断裂留置导尿管4周，尿道断裂则留置导尿管8周为宜。

3.3 并发症处理

3.3.1 尿道狭窄 采用输尿管镜辅助尿道会师治疗后尿道损伤缺点是由于断端尿道复位无端端吻合确切，远期有疤痕狭窄的可能。本组有狭窄3例，均为尿道完全断裂，行尿道扩张效果均不佳，行尿道内切开术疗效满意。

3.3.2 尿道出血 尿道出血是输尿管镜辅助尿道会师并发症，由于尿道损伤处只予尿管支撑、牵引，让其自然愈合，故有出血的可能。本组患者术后1周内5例尿道少量出血，未行特殊处理自行止血。

3.3.3 并发症预防方法 术中注意保持术野清晰，控制灌注液量，避免液体大量渗出组织间隙，若存在严重尿外渗，尽早切开引流，避免感染导致尿道狭窄；仔细寻找尿道近端黏膜，并插入导管，插入困难时，应在导丝引导下反复轻柔试探；500g重量牵引导尿管，缩短尿道断端距离；术后选用敏感抗生素控制感染，保持导尿管通畅及尿道口清洁。

本组13例患者中均应用输尿管镜辅助尿道会师治疗获得成功，术后尿道狭窄的患者主要是尿道损伤重，尿道完全断裂。本组患者没有感染和尿瘘的发生。输尿管镜辅助尿道会师治疗后尿道损伤，对尿道损伤小，术后并发症少，治愈率高，是一种较好的微创治疗方式。

[1] Kielb SJ，Voeltz ZL，Wolf JS.Evaluation and management of traumaticposterior urethraldisruptionwith flexible cystourethroscopy[J].J Trauma，2001，50（1）：36－40.

[2] Chen QQ，Zhang YL，Zhang YS，et al.20cases of urethroscope assisted urethral realignment for urethral injury[J].China Jounal End，2007，13（12）：1332－1334.

[3] 黄广林，刘流，王晓峰，等.尿道损伤后上皮修复过程的实验观察[J].北京医学，2005，27（10）：592－593.

[4] 颜加强，蒙明森，孙道冬，等.腔镜下尿道会师术早期治疗闭合性尿道损伤69例报告[J].局部手术学杂志，2010，19（4）：289－290.