结肠袢式造口远端黏膜脱垂1例原因分析

杜永红 金黑鹰 冷强

（南京中医药大学第三附属医院 江苏南京 210001）

1 病 例

患者男性，86岁，因“黏液血便伴腹胀1年”入院，查体：神志清楚，贫血貌，发育正常，营养不良，搀入病房。双下肺呼吸音减轻，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部饱满，右下腹可见肠型，未见蠕动波，腹软，下腹部触及扩张肠管，未触及肿块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。肛门指检未触及肿物，指套见血染。双下肢见凹陷性水肿。入院电子结肠镜检查见直肠距肛门8cm处菜花样肿物，占肠腔一圈，内镜无法通过，活检病理明确为直肠腺癌。腹部CT示直肠肿块，大小约10cm×8 cm，伴有肠系膜淋巴结转移，近端肠管明显扩张，肺及肝脏未见明显转移。血液检查：白细胞9.6×109／L，中性粒细胞0.73，血红蛋白92g／L，总蛋白59.3g／L，白蛋白29.9g／L，前白蛋白70mg／L，血钾2.92mmol／L。入院诊断：直肠癌伴不全性肠梗阻，重度营养不良，低钾血症，轻度贫血。入院给予纠正水电解质紊乱、补充胶体后于2012年3月19日在硬膜外麻醉下行乙状结肠袢式造口术，术后3d患者造口恢复排气、排便，给予恢复口服饮食，术后5d患者出现炎性肠梗阻，造口停止排气、排便，由肛门排出鱼肉样肿块2块，大小约3cm×3cm，考虑为坏死脱落肿瘤。给予禁食、静脉营养支持。术后15d，造口远端出现成形粪便由造口内排出，术后17d造口远端黏膜脱出，长约8cm。

2 讨 论

袢式结肠造口多应用于左半结肠、直肠肿瘤较大手术无法切除或直肠外伤时行临时性粪便转流，也可用于全身状况较差，不能耐受复杂手术的患者，造口部位多选择位于腹膜内的横结肠及乙状结肠。袢式结肠造口的并发症主要包括：造口回缩、造口黏膜脱垂、造口局部坏死、造口皮肤刺激等。袢式造口造口黏膜脱垂多发生于造口近端，其发生率约为11.1%［1］。为了预防造口近端黏膜脱垂，造口肠管多选择远离梗阻端，以减少近端肠管游离长度。造口远端脱垂发生较少，其发生率目前仍无具体报道。

本例患者年龄较大，营养状况极差，术前查白蛋白、前白蛋白明显降低，且直肠肿瘤较大，手术无法完整切除，遂决定行乙状结肠袢式造口术，以解除肠道梗阻，改善患者生存质量。术中见腹壁皮下脂肪层仅0.5cm，腹壁肌肉厚度不足1cm，伴有少量腹腔积液。术后患者肛门除有较多粘液流出外，无明显排气、排便，并出现远端结肠内大便自造口排出，远端直肠肿瘤至肠腔完全梗阻。患者术后出现远端造口黏膜脱垂，考虑可能原因为：①患者营养状况差，导致结肠系膜脂肪减少，结肠过度游离；②患者腹壁肌肉及皮下脂肪过少，腹壁张力降低，抗脱垂作用减低；③远端肠管完全梗阻，结肠逆蠕动，促使黏膜由近端脱出。

年龄、体重、造口术后时间及造口部位的选择是影响结肠造口黏膜脱垂的重要因素［2］，高龄和消瘦体型患者造口黏膜脱垂发生率明显增加［1，3］，术后1年内造口黏膜脱垂发生率约为5.9%，而1年以后造口脱垂发生率均高于11.1%［1］。采用腹膜外造口、纠正导致腹腔内高压的原因及良好的造口护理是减少造口黏膜脱垂的有效方法［4］。对于袢式结肠造口，这些方法同样有效。此外通过积极处理原发肿瘤，采用新辅助化放疗使瘤体缩小，积极争取手术治疗，及早关闭结肠造口将大大减少袢式造口术后的并发症。对于晚期肿瘤患者，结肠造口主要用于缓解梗阻症状，改善患者生活质量，造口部位应选择经腹直肌造口，从而减少术后造口脱垂的风险。此外对远端结肠完全梗阻的患者，术中应尽量排除造口远端肠管内的粪便，减少术后逆蠕动的发生，同时造口部位可选择靠近远端肠管。对恰当的患者采用支架置入来缓解梗阻症状亦可以避免因结肠造口带来的并发症。

总之袢式造口远端黏膜脱垂是一种少见的造口并发症，其多发生于全身营养较差且肿瘤较大导致远端肠管完全梗阻患者，对这些患者进行袢式造口转流时应更加严格的选择造口的部位，同时加强术后造口的护理以及采用其他有效的替代造口方法或尽早行根治性手术关闭造口。

［1］ 屠世良，叶再元，邹寿椿等.结肠造口并发症与相关因素分析.中华胃肠外科杂志［J］.2003，6（3）：157－160.

［2］ 金黑鹰，丁义江，刘飞等.影响永久性乙状结肠造口并发症的多因素分析.临床肿瘤学杂志［J］.2005，10（5）：518－523.

［3］ Park JJ，Del Pino A，Orsay CP，et al.Stoma complications：the Cook Country Hospital experience ［J］.Dis Colon Rectum，1999，42：1575－1580.

［4］ Duchesne JC，Wang YZ，Weintraub SL，et al.Stoma complications：a multivariate analysis［J］.American Surgeon，2002，68（11）：961－996.