基本医疗保险服务协议的调查分析

■ 程苏华 李敬伟 王文凤 陈 伟 田献氢 刘 方 郑雪倩 高树宽

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保障体系，主要包括公费医疗和劳保医疗两部分。但是随着改革开放和市场经济的发展，原有的这套医疗保险制度已经不能适应时代的需求，因此国务院于1998年12月14日发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保障制度的决定》。

从1999年开始，全国各地根据实际情况逐步建立了包括城镇职工和居民在内的基本医疗保险制度，各地成立了社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构），并由医疗经办机构负责审核和选择定点医疗机构（以下简称医院），双方签署《基本医疗保险服务协议书》，明确基本医疗保险的规则、双方的义务和权利等。

经过十几年的不断发展，各地基本医疗保险制度取得了长足的进步，但是其中也存在着一些问题需要进一步探讨和完善。本研究是基于《基本医疗保险服务协议书》的内容，了解基本医疗保险管理的结构、医保经办机构与定点医疗机构对《基本医疗保险服务协议书》实施中的意见，分析和探讨基本医疗保险的管理方式，提出研究建议。

1 调查对象

1.1 医保经办机构

本次调查共回收来源于医保经办机构的问卷20份，其中北京市17份，占85％，其他省市3份，涉及3个省市。北京市均来源于北京的各区医保经办机构，山东和江苏的问卷均来源于当地市级医保经办机构，广西的问卷来源于省级医保经办机构。

1.2 定点医疗机构

本次调查共回收来源于定点医疗机构的问卷18份。18所医院中，三级医院13所，占72.2％，二级医院4所，占22.2％，一级医院1所，占5.6％；综合医院13所，占72.2％，专科4所，占22.2％，社区服务站1所，占5.6％。这18所医院均为非营利性医院。

我国目前的医疗资源配置和医疗水平与医院级别的密切关系，决定了大多数患者都会选择等级较高的医院进行治疗，因此对于高等级医院进行研究，更能凸显出医保经办机构、定点医疗机构和患者三方利益的交汇点与分歧点。与医保经办机构签订协议的几乎100％均为非营利性医疗机构。随着医疗卫生体制改革的进一步深化，我国医疗市场的进一步开放，将有越来越多的私立医院进入患者的选择范围之内，但本次调查未涉及私立医疗机构。

2 调查结果及分析

2.1 关于定点医疗机构准入制度、分级管理、分类管理的调查结果和分析

2.1.1 结果。20所医保经办机构均回答定点医疗机构具有准入制度、分级管理和分类管理，即各地定点医疗机构的确定需要有标准筛选。其中北京市的17所中，除4所未答外，有12所（70.6％）的医保经办机构回答需要由北京市市级社会医疗保险经办机构批准，1所（5.9％）的经办机构回答需要由北京市的区级社会医疗保险经办机构批准。山东的问卷显示需要山东省市级社会医疗保险经办机构批准，广西和江苏的问卷未回答。

18份医疗机构问卷中，除4所医院未答之外，其余14所医院均回答具有准入制度、分级管理和分类管理。

2.1.2 分析。医疗机构作为医保政策实施的定点机构，需要衡量其资质、医疗技术、管理水平等各方面因素，因此准入制度是必要的。同时，由于不同类别与等级定点医疗机构的医疗范围和技术水平存在差异，进行分级分类管理，可以保证经办机构、医疗机构以及患者三方的利益得到最大的满足，医疗保险基金得到有效利用。

2.2 关于基本医疗保险服务协议的签订和管理路径的调查结果及分析

2.2.1 结果。20所医保经办机构均要求定点医疗机构每年签订协议书。18所医院中，94.4％的医院均签订了协议书，5.6％的医院未签订。另外，18所医院中除一家医院未答之外，其他17所医院均对管理路径进行了选择，该题为多项选择题，医院可以选择所存在的多种管理路径，结果见表1。

2.2.2 分析。基本医疗保险服务协议作为一种管理手段被广泛应用。但不同地域的医保政策都不一致，管理路径也不一致。由于医保政策的不同，各种审核的方式也可能不同，因此各地可能根据自身需要选择不同的管理路径。管理路径的确定主要由社会医疗保险经办机构决定，医院作为被动接受方，接受社会医疗保险经办机构的检查。

2.3 关于协议订立谈判机制的调查结果及分析

2.3.1 结果。20所经办机构中，有2所经办机构未回答“有无谈判机制”该题，回答的18所社会医保经办机构中，有7所（38.9％）的认为在签订协议书时与定点医疗机构有谈判机制，11所（61.1％）经办机构选择没有谈判机制。20所医保经办机构中，仅有8所（40.0％）经办机构认为有必要引入谈判机制。

18所医院中，仅一家医院在签订协议书时有谈判机制，其他均未谈判即签订协议书（表2）。有15家（83.3％）医院认为有必要引入谈判机制。其他则认为协议书的内容是固定的，基本上没有谈判的余地与可能（表3）。在协议书中出现的各类指标均没有协商、谈判的协调可能，单方面、强制要求医院达标，对医院要求过于严格。绝大部分医院都认为需要引入谈判机制，对于协议书中出现的指标进行协商与讨论，探讨其合理性。

表1 基本医疗保险服务协议的签订和管理路径的调查统计

表2 医保经办机构与定点医疗机构对有无签订协议书的谈判机制调查统计

表3 医保经办机构与定点医疗机构对有无必要引入第三方谈判机制观点调查统计

由卡方检验可知，在此问题上，P值＜0.05，差异有统计学意义，即医院相较医保经办机构认为服务协议书签订时没有谈判机制。

由卡方检验可知，在此问题上，P值＜0.01，差异有统计学意义，即医院相较医保经办机构认为更有必要引入第三方谈判机制。

2.3.2 分析。调查结果显示，医院和医保经办机构在该问题上认识完全不同。医院认为没有谈判机制，而医保经办机构认为具有。或许两者对于“谈判机制”的理解不同，一方面认为指标是否可以修改，另一方面可能认为与医院签约即为“谈判”。所以需要进一步明确“谈判机制”的内容。

对于第三方介入进行谈判来看，因为该谈判机制更倾向于对于条款的讨论与协商，又由于协议书本身性质的特点，医疗机构和医保经办机构在是否引入第三方谈判机制的问题上认识也不一致。

2.4 关于对医疗机构处罚的调查和分析

2.4.1 结果。20所医保经办机构均表示在协议书中，存在医保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。14所（70％）医保经办机构认为协议书里的支付政策和处罚规定不是单方面制定的，而30％的医保经办机构认为是单方面制定的。

18所医院中，除1所医院未答外，有16所（94.6％）医院表示医保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。另外，有12所（66.7％）医院选择在协议书中具有医疗机构对医保经办机构处罚进行申诉的内容，有33.3％的医院认为没有。在申诉途径上，医院可以选择所存在的多种申诉途径，12所认为有申诉途径的医院选择结果见表4。

2.4.2 分析。调查结果显示，基本医疗保险服务协议书上均存在对定点医疗机构处罚的规定。但在支付政策与处罚规定是否单方面制定上，医保经办机构的工作人员的认知也不一致，多数认为协议书里的支付政策和处罚规定不是单方面制定的，也有部分认为是单方面制定的，可能存在地域性差异。在申诉途径问题上，向人力资源和社会劳动保障局进行申诉是较多医院会选择的途径，其次为上级医保经办机构和法律诉讼。没有医院选择第三方民间机构调解。

2.5 关于对医疗机构奖励以及评选的调查和分析

2.5.1 结果。20所社会医保经办机构均认为对定点医疗机构有奖励机制，且均认为评选细节公开、透明。18所医院中，有12所（66.7％）医院认为有奖励机制，但其中仅一半的医院认为评选细节公开、透明。

2.5.2 分析。在协议书中未注明奖励机制及评选的细节内容，因此过半医院认为评选细节不公开、透明。同时，所有的社会医保经办机构都觉得评选细节公开透明。可能由于样本量的原因，统计分析结果没有显示有差异性，但从百分比上也可看出，医院和社会医保经办机构在该问题上认识的差异性。因此，应加强评奖方面的公开性，或是在协议书中说明。

2.6 对医疗保险中心约束和处罚的调查和分析

2.6.1 结果。20所医保经办机构中，有19所（95.0％）医保经办机构认为协议书中有对医保经办机构的约束条款；有12所（60.0％）认为协议书中有对医保经办机构处罚的条款。18所医院中，有11所（61.1％）医院认为协议书中有对社会医保经办机构的约束条款；除了2所医院未答外，仅有6所（37.5％）医院认为协议书中有对社会医保经办机构处罚的条款。在认为有处罚条款的医院中，有1所医院未答，其他5所医院中，仅1所（20％）医院认为处罚条款具有可执行性。这6所医院在进行医疗服务中，社会医保经办机构均有违反协议书的行为，但是都未执行相应的处罚条款（表5）。

表4 12所认为有申诉途径的医院选择结果

表5 协议书中是否有对社会医保经办机构有约束条款的统计

由卡方检验可知，在此问题上，P值＜0.05，差异有统计学意义，即医院相较社会医保经办机构认为服务协议书中没有对社会医保经办机构的约束条款。

2.6.2 分析。从统计学上看，医院认为协议书没有对社会医保经办机构的约束条款，社会医保经办机构则认为有，社会医保经办机构和医院的认识有显著差异性。对于处罚条款，也可能由于样本量的原因，统计结果显示没有显著差异。但仍可以看出，社会医保经办机构和医院的认识差异较大。多数医院认为协议书的单方面性，体现了对医院要求的严格，与对社会医保经办机构要求的宽容。绝大部分医院均认为没有对社会医保经办机构的约束条款，处罚条款基本处于不可执行的状态，并且也没有执行的操作行为。

2.7 关于社会医保经办机构监督问题的调查和分析

2.7.1 结果。20所社会医保经办机构均认为有相关部门对社会医保经办机构进行监督，监察部是主要监督部门。所有的社会医保经办机构均认为需要对社会医保经办机构进行监督。18所医院中，除2所医院未答外，仅7所（43.8％）医院觉得有相关部门对社会医保经办机构进行监督，7所医院认为审计厅、人社局等是主要监督部门。

2.7.2 分析。双方对社会医保经办机构是否有监督以及谁是监督部门存在差异。医院认为需要引入更多的监督部门，主要指2个部门以上，一个是无利益相关的第三方部门，另一个是医疗机构作为实施主体，也应有权利对社会医保经办机构行使监督行为。协议书上规定，协议书的签订双方，社会医保经办机构一方是医院一方的监督者，但前者在协议书上却没有明确的监督者，因此，容易造成权利的过于集中，后者的利益容易造成损害，后者也应该有对前者进行监督的权利。

2.8 关于社会医保经办机构单位属性的调查和分析

2.8.1 结果。20所社会医保经办机构对于自己单位的属性理解各有不同，40.0％的社会医保经办机构认为社会医保经办机构属于政府部门，25.0％的认为属于政府部门委托的办事机构，35.0％的认为属于政府部门下属事业单位。

2.8.2 分析。社会医保经办机构内部对于本身定位不明确，无法确定是公务员或是事业人员，其权利职责也无法划分。就该问题来看，需要先明确社会医保经办机构的性质，使其工作人员了解其性质，在协议书签订、与医院沟通等方面将比较有章可循。

2.9 关于基本医疗保险服务协议属性的调查和分析

2.9.1 结果。20所社会医保经办机构中，19所（95.0％）社会医保经办机构认为协议书是行政合同，仅1所（5.0％）社会医保经办机构认为协议书是民事合同。

2.9.2 分析。协议书性质的不明确，或是说作为行政合同的协议书，签订双方本身就不是对等的。在这种情况下，协议书的指标设定无法通过谈判、协商等机制确定，而是由单方进行制定，被动接受方的医院必须签订，否则将失去定点医疗机构的认证，从而无法享受医疗保险待遇，对其接诊患者、医院经营带来极大的影响和损失。

2.10 关于社会医保经办机构维护何方利益的调查和分析

2.10.1 结果。20所社会医保经办机构中，有1所未答，其余的19所社会医保经办机构中58.0％的社会医保经办机构选择的是维护参保人员的利益，而选择维护医院和参保人员的利益、维护医保基金和参保人员的利益、维护医保基金、参保人员和医院三方的利益、维护医保基金的利益的百分比均为10.5％。

2.10.2 分析。各社会医保经办机构对于自我职能定位也不明确，需要明确社会医保经办机构的权责，使其了解其立场与所维护的利益代表，才能更好地促进医保工作顺利、正确地进行，减少社会医保经办机构与医院之间的摩擦。

3 讨论

首先，基本医疗保险涉及患方、医方、保方三者的利益，有必要通过“基本医疗保险服务协议”来明确基本医疗保险的规则、双方的义务和权利等。同时，全国各地的财政状况、参保情况均不一致，因此《基本医疗保险服务协议书》中考核医疗机构的指标要求也应根据实际情况制定和动态调整。同时，由于不同医疗机构的医疗范围和技术水平不一样，也需要分级、分类进行管理。

其次，社会医保经办机构的性质定位不明确。政府部门与普通事业单位的权责是不一致的，这也会影响社会医保经办机构对自身权责的定位，从而更会深远地影响基本医疗保险制度的发展。

再次，签订基本医疗保险服务协议书的双方的责权利是不平等的。医疗保险服务协议书中对于定点医疗机构有着明确的处罚条款与措施，相应的对于医保经办机构的约束、处罚条款与措施则基本无效。定点医疗机构向上申诉的途径单一，没有相应监督部门对经办机构的自身行为及对医疗机构的判罚进行监督。

最后，医保经办机构、参保人员和定点医疗机构各自的权益分配是一个博弈的过程，目前没有建立谈判机制，医保经办机构代表参保人员与医疗机构应进行有效沟通，保障三方利益。事实上，经过多年的努力，我国基本医疗保障体系日渐健全，目前我国约94.97％的人口被城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本医疗保险制度覆盖，但随着我国进入老龄化社会以及医疗费用的日渐增长，基本医疗保险服务机构、医疗机构和参保人员三方的博弈将进一步深化。

4 关于现行医保政策的建议

大多数医院认为，现行的医保政策在对药物适应症、新材料/诊疗方式纳入医保的速度过于缓慢。同时对于已实行多年的单病种限额制度，需要根据目前的物价水平、新技术及材料的使用情况进行相应的提高。

在协议书的签订和执行方面，医院希望在签订协议书时进行谈判机制，尽量制定更公平的指标体系，在评定优秀定点医疗机构时，方法更公正与透明。特别地希望在协议书中体现对社会医保经办机构的监督及处罚内容，并保证其可执行性。

明确社会医保经办机构自身地位和协议书属性，有利于各方的医疗保险工作。因此，明确协议书的性质，如何保障定点医疗机构的利益，是相关部门需要考虑的一个重要的方面。

李敬伟：北京大学第一医院副院长。

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