如何做好异地就医参保人的服务与管理

■ 万 虹 陈莎丽 刘瑞林 杨冠芬 谭 惠 张 巍 杨习兵 王建栋 郑建华

随着异地就医参保人的日益增多，异地就医问题逐渐成为社会关注的热点。人社部［2009］190号文件提出，加强异地就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人的费用结算［1］。面对医改的需要和医保的要求，在全国范围内尚无统一规范的管理要求情况下，医院应如何做好异地就医医保病人的服务与管理［2］，这是我们医保管理者应重视的问题，我们有责任、有义务主动建立自身的规范化管理工作。回顾我院开展异地就医医保患者服务与管理工作的做法，有一些体会和建议，希望能与同行共议，共同促进医疗卫生制度改革中医院的和谐发展。

1 背景和现状

异地就医是参保人在其参保统筹区以外发生的就医行为，是一种跨统筹区的就医行为。全国各地的异地就医结算办法各有不同，但大多数城市都是实行参保人在居住地先用现金垫付，然后再回参保所属地报销。

我国异地就医管理方式是一个逐步完善发展的过程，经历了从医保部门尽力限制异地就医到跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看，概括为三类：经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理［3］。异地联网结算分为区域联网和局部定点联网结算，实现了医疗费用实时结算。自2010年6月7日至今，我院已与广东省内9个地级市社保局开通了异地就医联网结算业务，成为广东省内基本医疗保险异地就医联网结算最多的一家医保定点医疗机构，也是广州市唯一一家同时实现了广佛肇医保异地就医联网结算的定点医疗机构。

2 我院在异地就医服务与管理方面的经验

2.1 强化服务意识 成立管理小组

医院领导高度重视医保工作，认为建立并不断完善异地医保患者的服务与管理工作，不仅是医保定点医疗机构的职责和义务，同时对医院今后的改革发展和医保服务的规范管理均有重要的战略意义，应纳入医院的建设和发展计划中。明确由一名分管院领导主抓医保工作，把医保服务工作作为加强医院管理的一项重要措施，并于2005年成立了医院医保服务管理委员会、社会保险医疗服务管理办公室、科室医保管理小组三级管理组织承担相应的管理职责。

2.2 做好前期调研工作

2.2.1调研我院国内各省、省内各市患者分布情况。广东省内患者占88.28％，省外患者占11.72％。主要分布省市：湖南和江西省占42.75％，广西、福建、湖北、四川、海南、河南省等主要地区占37.23％，广东省内佛山、肇庆、清远市占39.03％，东莞、云浮、揭阳、汕尾、河源、江门、阳江市占36.05％。分析3年间上述地区就诊患者比例变化动态，增长比例高的地区作为异地医保部门联系的重点地区。分析评估上述地区综合医院的建设、技术水平状况，将专科技术水平差、欠发达地区作为重点地区。

2.2.2 调研各地市异地就医的政策和需求。将异地患者的就医服务和管理纳入医患座谈重点内容中，了解他们的困难和诉求，了解各地医保政策及转诊的现状和困难，了解各地医保统筹区域及医疗待遇以及签订医保定点等情况。

2.3 建立与异地医保部门联系的长效机制

2.3.1 根据以上调研，制定与异地医保部门联系计划。每年初制定重点沟通、交流地区，并制定参加人员、时间表。根据各地区重点和特点，制定每个地区详细的工作内容和要求。向异地医保部门表达合作意向，上传我院异地就医联网结算小组成员名单和联系电话。邮寄医院的宣传单张，使其了解医院的学科优势和技术特色、医院的硬件设施与管理制度，以及医院努力付出而得到的社会评价。

2.3.2 与异地医保部门签订定点医疗机构医疗服务协议书。内容包括：甲方患者到乙方就医要求；乙方负责提供的医疗服务和医保管理要求；甲方管理部门的义务和要求；患者在医疗单位费用结算方法；乙方有义务协助甲方核实医疗费用的真伪；疑难病例转诊事宜；留存医院医保办人员签字样本及必要的财务结算收讫章、医保章等样本，备医保管理部门核对、审核使用。

2.3.3 与异地医保管理或卫生行政管理部门共同建立异地帮、扶定点医疗机构方案。目前，每家市外医保患者到广州就医时，仍需当地的医疗机构出具转诊证明，再到当地医保经办机构审批。因此，我们加强与当地协作医院的联系，想方设法增加我们的协作医院，充分利用我院与当地医保经办机构的良好关系和当地医疗机构的紧密协作，向当地参保人宣传医院，为当地参保人到我院就医铺平道路。

2.4 建立院内异地医保服务与管理体系

2.4.1 成立异地医保服务与管理小组。由医务处、医保办、信息科、经济管理科、门诊办组成，负责制定异地患者服务与管理的制度建设和具体落实。

2.4.2 门诊服务与管理。为异地患者开设绿色就医通道：提供电话预约挂号，协助其办理入院手续；在门诊、住院处设置专窗供医保病人结算。设立咨询、导诊台：通过接待护士的病情了解，推荐最好的主诊医师；备传真机，为不方便来穗外地患者传送各种检查资料；邮寄各种检查报告单、住院病历复印件、医疗用品等服务。通过设立就诊流程图、电子触摸屏等，为患者提供就诊流程、专家简介、服务价格等服务信息，使其一目了然。医院网页中设异地医保栏目，为外地医保患者提供便捷的查询。实行了门诊电子排队、叫号系统，缩短参保病人就医等候时间，保障患者有序就诊。

2.4.3 住院服务与管理。核实身份：异地患者持住院证、身份证及当地医保部门开具的转诊单到我院出入院管理中心进行身份识别，无误后办理入院和医保登记。入院登记人员在微机中标注住院类别标识-异地医保，并发放异地就医指引。主诊医师及护士再次核实其身份，并与微机中异地医保患者类别标识核对，参照广州市医保管理规定为异地参保住院病人进行诊疗，认真落实自费项目知情同意签名制度。患者凭身份证办理出院结算手续，患者只需同医院结清个人自付部分的费用即可出院。医院局域网中建立“异地医保管理文件夹”，其内存储异地医保管理要求相关文件：异地医保不予支付药品、异地患者管理办法和要求、已签协议地区各医保管理要求、异地患者住院流程等，便于临床医护人员随时学习、了解。建立严格的考核奖惩管理办法，规范医保管理。

3 存在问题

3.1 医保统筹层次低

广东省21个地级市中，过半地区的医疗保险统筹到地级市，仍有部分地区只统筹到县级市。医疗保险统筹层次低及统筹区多（约有70多个）的现状是造成异地就医需求的一个客观因素。

3.2 地区发展、卫生资源不均衡

广东省内发达地区与平均地区之间的差距较大，既有位于全国最发达城市序列的广州和深圳，又有位于全国最贫困县序列的东西两翼及山区县。地区发展的不平衡也造成了卫生资源配置不均衡。卫生资源在城乡之间、地区之间的不均等分配在一定程度上增加了异地就医的需求。

3.3 各统筹区医疗保险政策差异大

基本医疗保险属地化管理，各统筹区根据本地的医保基金结余情况、人口构成、就医情况等制定了适用于本统筹区的医保政策，各地医保政策差异较大。属地化管理的医疗保险在强化统筹区权责的同时，带来了各地三大目录不一致，材料费报销比例不同等具体政策问题。在异地就医过程中，各地医保政策差异成了就医结算的“拦路虎”。较为突出的问题有以下几个：（1）异地医疗保障公平性差。我国医疗保险制度划分统筹区，实行属地化管理，配套政策和管理服务模式与跨统筹区的异地就医行为存在着区域性的矛盾，难以形成统一的、协调的异地就医管理制度，不能保障异地参保人合理的就医要求，异地参保人没有充分享受到社会医疗保险的义务与权益对等的公平待遇。（2）异地就医门诊政策有待完善。目前，广东省内异地就医联网结算仅可支付异地转诊住院患者的医疗费用，只有肇庆市参保人还可以享受特殊诊疗项目门诊治疗，而且只限于肇庆市长期异地居住参保人的门诊肿瘤放、化疗；器官移植术后抗排异治疗；尿毒症透析治疗等项目。（3）各地区之间医保目录不统一，导致实时结算困难。甲类目录各地都是一样的，但国家允许各地根据区域发病率的情况对乙类药进行了一些调整，导致各地在药品和耗材目录上存在了差异，不仅给患者增加负担，也给医疗机构临床用药和结算带来不便。

3.4 医疗费用结算方式单一、周期长

广东省内各地医保经办机构与异地医疗机构之间的结算方式大多为服务项目结算，东莞市社保局对其广州定点医疗机构实行了总额预付制。由于很多地市社保补充或大病保险业务交给商业保险公司经办，导致统筹基金到帐时间长，增加了医院资金周转的压力。

3.5 异地就医稽核困难

各地医保经办部门对异地就医患者无法进行适时监督和管理，时有冒名消费或弄虚作假现象发生，造成医保基金的流失。医疗资源分布不均、患者就医趋高性等因素造成异地转诊就医过度医疗现象。

4 建议

4.1 提高统筹层次

在不具备全国范围内统筹的情况下，建立市级和省级的异地就医政策、规范标准、监管方式、结算方式和信息系统的统筹，也即统一、协调的异地就医制度，是消除异地就医的好办法。

4.2 合理分配卫生资源

各级卫生行政部门应合理进行卫生规划，尽量缩小地区之间的卫生资源差异，这样可以在一定程度上减少异地就医的需求量，减轻医疗保险管理和服务工作的压力。

4.3 制定统一标准 实现标准化管理

4.3.1 统一技术标准。统一信息系统、数据库、操作软件和结算平台，将松散、不规范的网络进行整合，使之成为一套完整通用的网络管理系统，为实现异地就医联网结算打下基础。

4.3.2 破除各统筹区医保政策中对异地就医的“壁垒”，逐步形成统一的异地就医制度。经过各地医保经办机构转诊审批的异地就医患者不应增加自负比例，应与当地就医的报销比例一致，使之享受公平的医疗待遇，同时，减轻医保患者的经济负担。门诊患者应享受同样的报销权利，不应区别对待。门诊就医可减少参保人住院就医等待时间，降低住院医保费用支付。通过医保转出审批单中就医转诊目的、范围与医院收费项目一致者予以支付的方法，避免其它违规问题发生。各地区三级甲等医院均应享有转诊医保患者的待遇。异地就医参保人在各地转出医院的医保部门办理转诊审批手续，便于大病、疑难病种的参保患者能够无障碍地选择最佳医院，得到及时有效的诊疗。

4.4 异地就医结算方式需要新突破

4.4.1 对部分异地患者就医相对集中的医院，当地医保部门可考虑与医院达成协议，实行异地委托预付制结算［4，5］。由当地医保经办机构与医院通过网络传输费用信息，及时审核结账，患者只担负自付部分，可减轻高额费用患者的就医垫付压力。

4.4.2 实行病种异地限额支付办法，便于控制过快增长的医疗费用。减少审核困难较大的收费项目、药品目录工作，提高工作效率。对特殊危重症患者及超限额的费用再进行重点审核［6］。

异地就医联网结算管理系统是一项造福医保参保人，实现参保人、医疗机构和医保经办部门“三赢”的民生工程。医院应主动挖掘和完善自身内部管理，建立多方位、有效的异地医保患者服务与管理，不断地拓展医疗服务空间，提升综合实力，才能使医院在医疗体制改革、社会医疗保障变革中站稳，得以持续良好发展，并为实现全省、全国异地就医实时结算奠定基础。

［1］国家人力资源和社会保障部，财政部.关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见［R］.2009-12-31.

［2］王晶，郑晓霞.浅谈优质医疗服务［J］.中华医院管理杂志，2006，22（7）：480.

［3］王健，周绿林.异地就医理论与政策研究［J］.中国卫生事业管理，2009，258（12）：802-803．

［4］欧景才，吉琳，肖林添，等.公立医院管理体制改革与运行机制改革的探讨［J］.中华医院管理杂志，2008，24（10）：659-661.

［5］沈华亮，余华英.试论我国社会医疗保险的发展趋势［J］.哲学与社会，2008，21（2）：26-28.

［6］耿晨.南通迈入“全民医保”［J］.中国社会保障，2009（12）：82-83.

万虹：南方医科大学珠江医院医保办公室科员，主管护师。

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