美国、德国医疗保险服务协议相关法律问题及对中国的启示

■ 陈定伟 曹艳林 Erin Hammers 刘 方 袁江帆 吴 迪 何欣薇

1 美国医疗保险情况

1.1 医院如何加入联邦医疗保险计划

提供医疗服务的机构，如医院等，通过填写CMS-855A表格（医疗机构加入联邦医疗保险计划申请）申请加入联邦医疗保险计划。在提交申请之前，申请机构必须通过完成全国服务提供者辨识申请/更新表格（CMS-10114表格）获取一个全国服务提供者辨识号码。随后该医疗机构将加入表格提交给一个联邦医疗保险计划的签约者，并且同时联系当地州调查机构。联邦医疗计划签约者审阅申请，递交联邦医疗保险及州辅助计划中心（Centers for Medicare and Medicaid，CMS）区域办公室同意或者拒绝申请的推荐。推荐决定作出后，州调查机构（或者CMS认证的组织）展开调查，向CMS区域办公室作出推荐或者拒绝推荐。CMS区域办公室对该申请机构的资质作出最终决定，如果接受，该申请机构必须签署服务者合同。

1.2 联邦医疗保险计划医院报销率计算

联邦医疗保险计划通过预付费系统向医院支付服务费用。支付费用数目基于患者的医学诊断被预先决定。该预付费系统1983年启用，在此之前，联邦医疗保险计划通过按项目计算医疗费用的方式对于医院实际提供给患者的各项服务进行报销。当时私人保险公司对于医院费用报销的根据是“传统的，广泛采用的及合理的”（customary，prevailing and reasonable）。在按项目付费的模式下，联邦政府发现医疗支出增加，其中一部分原因是该系统很少限制什么样的服务应该被提供，且不要求医生为患者开具药方或化验时经过外部批准。最终导致了预付费系统发展的研究一开始是为了理解为什么医院对于同样疾病的病患的花费差距显著。研究者从许多医院收集标准化数据并且用一个名为AUTOGRP的程序进行分析，将患者按照诊断分组，并将分组命名为“与诊断相关的组别”（Disease-Related Groups，DRG），并衡量医院在同一组别内用于每个患者的资源。1983年，国会通过联邦医疗计划改革法案，实施基于疾病诊断组别进行预付费的系统。

根据1983年开始执行的系统，联邦医疗保险计划根据按照DRG分类每位患者入院时的诊断给付医院定量金额。DRG被认为具有“医学上的意义”，即所有属于同一DRG的患者有相似的医学症状，并且需要大概耗费相同数量医院资源的相似的治疗。联邦医疗保险计划开始创立了467个DRG对患者进行分类，该分类基于23个围绕全身主要器官系统的主要诊断类别（Major Diagnostic Categories，MDC）。医生和其他卫生领域的个体组成专家组，对疾病进行分类。该专家组运用大量标准发展DRG，包括分离需要手术及不需要手术的疾病种类，并且按照手术需要占用资源多少进行分类。专家组审阅患者发生的并存症状与并发症，且将诊断分为由于实质性并发症而更加严重的疾病及相对不严重的疾病。对医院数据的统计分析同样被用于建立治疗模式，和鉴别可以用来细分诊断的重要因素。

2007年10月，联邦医疗保险启用按照疾病严重程度进行DRG分类的新系统。这些变化通过公示并征求意见的决策制定过程而形成。在公示并征求意见的决策制定过程中，像健康与人类服务部（Department of Health and Human Service，HHS）、联邦医疗保险及州辅助计划中心（Centers for Medicare and Medicaid ，CMS）一类的联邦机构向公众及感兴趣的利益相关者发布拟定改动法规的通知。公众有机会通过提交书面评论，或者参与一个或多个听证会表达意见。在联邦机构考虑公众意见后，它们修改拟定变化的草案，然后发布最终规则、公众意见总结及机构对于意见的反馈。

根据最终的CMS规则所执行的新的DRG被称为联邦医疗保险严重程度诊断相关组别（MS-DRG）。2010年MS-DRG清单包括746个组别，每个MS-DRG被分配“病例权重”（case weight），用来决定联邦医疗保险为每个患者支付给医院多少金额。比如，MS-DRG001代表着心脏移植手术合并主要并发症或其他合并症，它的病例权重为24.8548。这个数字表示与普通患者相比，分配在属于该组的每位患者身上的资源是平均值的近25倍。病例权重计算的来源是收集医院关于每个DRG之内患者诊治花费的数据。这些花费被标准化，从而消除地区工资、生活水平、医学教育开销及医院诊治大量低收入患者的花费所带来的差异。被调整后的每位患者的花费加在一起，随后除以病例数目（在平均花费三个标准差之外的案例被排除）。同一DRG内每位患者的平均费用除以全国每位患者的平均花费之后所得的数值即为病例权重。

每个MS-DRG的病例权重被决定之后，这个数值乘以“医院货币率”（Hospital dollar rate）得出联邦医疗保险为每位患者支付该医院的金额。货币率反映了治疗患者的平均人工费用（labor cost）以及非人工费用（nonlabor cost）。每个医院被赋予一个工资系数，该系数反映了全国不同地区、城市或乡村的人工费用差异。该工资指标乘以治疗平均患者产生的人工费用，再加上治疗该平均患者产生的非人工费用。这一总和乘以每个DRG的病例权重，所得结果即为该医院将为治疗该DRG患者所获得的金额。如果医院是教学医院，这一金额有可能增加，其间接产生的医疗教育费用也将被支付。如果医院收治了大量联邦医疗保险及州辅助计划覆盖的患者，或者一些患者的医疗开销显著高于MSDRG平均支付金额，医院将获得联邦医疗保险提供的额外支付金额。2010年，如果一个患者的实际开销超出MS-DRG金额23140美元，医院将获得联邦医疗保险的额外支付。

当一个联邦医疗保险覆盖的患者被医院接收后，医生对患者进行诊断，并将该诊断记录于纸质或者电子病历。在患者住院治疗期间，任何二次诊断，手术或者程序，并发症及合并症都被填写在病历上。当患者出院时，该病例通过一个名为“Grouper”的电脑程序搜索MS-DRG系统，并将患者归类到相应的MS-DRG中。医生和编码者必须非常小心和精确地描述患者的诊断，以便获得联邦医疗计划相应的报销。在患者出院及被分配MS-DRG之后，医院向联邦医疗计划签约者提交对该患者医疗费用报销的主张。

1.3 联邦医疗保险计划医生服务报销率计算

联邦医疗保险第二部分即医生服务费用报销使用费率表格。支付金额取决于医生工作的时间、技能和难度，医生执业所需费用（如诊室租金）及医疗事故保险费用等三个因素。这三个因素分别用地理执业花费指数（Geographic Practice Cost Indices，GPCI）调整，以计算医生在美国不同地区执业的收费水平。CMS必须至少每三年审阅一次地理执业花费指数，该指数将美国按照区域面积、人口密度、城市或乡村特点分为89个不同的执业地区。

决定支付金额的第一个因素，即医生的工作，其计算方法是使用一个地区内6个非医生职业种类（如律师，教师）薪金的普查数据。这个数据的设计初衷是捕捉地区内生活成本及其他设施（如好学校，娱乐）等原因造成的差距。决定支付金额的第二个因素，即执业成本，其计算方法是使用该地区一套有两个卧室的公寓的房租数据（因为商业用房的租金数据可得性低）。第三个因素是医疗事故保险，计算基于该地区平均医疗事故险保费，该数据来源为保险公司。

1.4 花费与调整因素

花费与调整因素主要有：（1）医生工作。根据地区非医生职业平均薪金调整；（2）执业成本。根据地区内两个卧室公寓的平均房租调整；（3）医疗事故保险。根据地区内医疗事故险平均保费调整。

1.5 医疗服务报销及上诉（如果报销请求被拒绝）流程

在患者接受联邦医疗保险第一部分（住院）或第二部分（医生诊疗）所覆盖的服务后，医疗服务提供者向联邦医疗保险签约者（称为联邦医疗计划管理签约者，Medicare Administrative Contractors，MACs）提交主张。联邦医疗保险与这些签约者签订合同，签约者负责处理第一阶段决定，即联邦医疗保险是否覆盖所提供的服务。2003年联邦医疗保险处方药、改进与现代化法案（the Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003）第911段授权使用MACs。MACs根据地区划分，并且与联邦医疗保险签订一年并可续期的合同，在合同存续期间处理医院提出的第一部分和第二部分的主张。MACs的一个例子是Noridian管理服务公司。MACs每个月处理数以百万计的主张，负责处理的人员主要是主张处理者（类似于保险理赔员——译者注），而非医疗专业人士。

联邦医疗保险第一部分服务提供者必须于每日历年度结束前提交报销主张。MACs审阅主张并做出决定后，患者将收到联邦医疗保险总结通知，包括可报销服务和不可报销的服务。不可报销的服务通常被认为是非医疗必需的。医疗服务提供者将获得联邦医疗保险可报销部分的费用。

主张被拒绝的原因可能有很多种，包括编码错误，或者医疗机构未提供足够信息证明该服务为医疗必需。当一项主张的全部或部分被拒绝时，患者（或者患者自行购买的私人保险）负有支付不被报销部分费用的责任，医院将向患者发送账单。如果医疗机构不同意费用主张被拒绝的决定，医院或医生可以提交补充信息，如更正编码，增加其他诊断，或者证明为什么服务是医疗必需的，随后重新提交主张，以便MACs复议。如果复议请求不成功，医疗机构或患者可用下文所述五个步骤进行上诉。

首先，上诉方必须向不同于初始评估的MACs（针对第一部分）或财务中间人（针对第二部分）申请复议。MACs使用费用主张处理者和医学评议团审阅主张。这个步骤的完成可以通过患者的医生重新提交补充信息后的费用主张，或者仅仅是原主张的复议。复议请求必须在初审被拒绝后120天之内以书面形式提交，并附上有关主张的文件。MACs将在接到请求后的60天之内作出决定。

在上诉的第二个阶段，上诉方可要求有资质的独立签约者（Qualified Independent Contractor，QIC）进行复议。2000年联邦医疗计划、州辅助计划及SCHIP福利改进及保护法案授权上诉可使用QIC。QIC负责处理第二层级的上诉，它们运用完整的数据收集系统审阅决定模式，对当地覆盖决定赋予权重，并且组织团队审阅关于医学必要性的拒绝。QIC的一个例子是Maximus公司，该公司开展联邦医疗保险上诉及许多其他医疗服务。QIC拥有分科前面的医学专家团队审阅主张。复议请求必须在第一层面复议机构接到后180天之内以书面形式发出，并附带第一阶段复议结果，即解释为什么上诉方不同意第一次复议观点的解释说明文件。QIC在60天之内仅根据书面记录所记载的事实依据作出决定，而不会进行更深入的调查或者对相关患者及医疗服务提供者访谈。

如果问题还没有得到解决，并且争议金额在130美元以上，上诉方可要求通过联邦医疗保险听证及上诉办公室（Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA）的行政法法官（Administrative Law Judge，ALJ）举行听证。听证请求必须在接到第二次复议结果后60天之内以书面形式提出。除非有当面听证的理由，行政法法官面前的听证通常通过电话或视频会议的方式召开。患者、医疗服务提供者、联邦医疗保险或其签约者可参与听证。行政法法官通常会在听证结束后90天之内作出决定。

第四层次的上诉是联邦医疗保险上诉政务会（Medicare Appeals Council）的审阅。该政务会隶属健康与人类服务部，但独立于联邦医疗保险听证及上诉办公室。向该机构提出上诉请求必须在接到行政法法官决定的60天之内提出。该上诉政务会通常在90天之内作出决定。上诉政务会针对行政法法官决定的上诉审，通常不涉及证据听证。上诉政务会基于行政法法官听证会记录的结果，运用“从头”（de novo）审阅的标准。上诉政务会将审阅行政法法官实质决定或驳回决定，如果行政法法官滥用自由裁量权、法律适用错误，行政法法官的行动依据或结论不被实质性证据支持，存在广泛的政策或程序议题，可能会影响公众利益。如果MACs发现行政法法官的行为、依据或结论与现存证据相悖，法规说明如果新的物证被提交用于请求审阅，正体记录将被评估，审阅请求将被批准。

最后，如果上诉政务会听证结束后仍然存在1260美元以上的争议金额，上诉方可请求美国地区法院法官进行法律上的审阅。地区法院不从头看记录，它的判断标准是前述决定是否“被实质性证据支持”。向法院提出申请必须在收到上诉政务会决定后的60天之内提出。

医疗服务提供者可运用上述五步上诉程序，它们的另一选择是在收到财政中间人或MACs拒绝支付的决定（五步过程中的第一步）后向医疗服务提供者报销审议委员会（Provider Reimbursement Review Board）提起上诉。该委员会由健康与人类服务部部长（Secretary of Health and Human Services）设立，它是独立机构，主要审议10000美金及以上争议金额的医疗服务提供者的争议。

因为联邦医疗保险第一部分根据每个患者特定的诊断所需平均花费对医院给付金额，医院有动力在患者用完所分配资源前让他们出院。联邦医疗保险计划不要求患者住满特定天数后出院，但是要求医院提供全部必需服务。有时患者觉得他（她）还没有完全康复到可以出院回家或返回养老院的程度即被要求出院。当医院根据联邦医疗保险覆盖政策决定继续住院治疗时不合理不必需并且患者的情况并不需要继续治疗的，患者将接受到他（她）即将被要求出院的通知。如果患者认为他（她）仍然需要住院，那么该患者可使用“及时审议”这一上诉过程保护自身权益。入院时，所有符合联邦医疗保险条件的患者都收到一份“来自联邦医疗保险的重要信息”的文件，详细描述了及时审议的程序。

首先，患者必须要求医院出具服务不被覆盖的通知（Notice of Noncoverage）的书面文件。当一个医院决定患者该出院时，该患者的一生或者质量提高组织（Quality Improvement Organization，QIO）必须同意该评估。QIO的法律依据是社会保障法案的第1152-1154节，它们是私营的，通常是与联邦医疗保险签订三年合同审阅对患者的医疗服务及联邦医疗保险受益人投诉的拥有卫生从业人员的非营利组织。服务不被覆盖的通知将陈述医生或QIO是否同意医院让患者出院的决定。如果医生同意医院的决定，患者必须在收到通知后的第一个工作日中午之前向QIO提出审阅医院决定的申请。患者将不被强迫支付医疗费用，直至QIO完成审阅。一旦QIO审阅结果发送到患者手中，如果QIO同意医院让患者出院，医院从收到决定后第二天中午对患者开始计费。如果医生不同意医院决定，但QIO已经同意，患者可请求QIO重新考虑，QIO有三天时间做出新的决定。然而，由于QIO已经审阅过该病例，患者可能要支付重审期间产生的医疗费用。医院可以在患者收到服务不被覆盖通知后的第三个日历日起开始对患者计费，无论QIO是否已完成审阅。

如果患者因为疾病无能力或者不知道该程序而失去了及时审议程序的机会，医院可能直接向他（她）发送住院期间账单，但是患者可以按照五步程序进行上诉。

1.6 预防和控制欺诈及滥用联邦医疗保险的手段

美国健康与人类服务部下属总监察办公室（Office of the Inspector General，OIG），负责保护该部项目免于受到欺诈，该办公室运用多种手段实现其使命。首先，联邦医疗保险依靠患者报告欺诈行为。联邦医疗保险鼓励患者有规律地审阅联邦医疗保险总结通知，如果发现通知中包含任何异常，如医院寄给联邦医疗保险的账单中含有任何并未提供的服务或产品，患者可拨打反欺诈热线。其次，政府依赖“吹哨者”（Whistleblower，发出预警者--译者注）在虚假主张法案下报告欺诈行为。该法案允许公民个体对政府提交虚假主张的个人或组织提起诉讼。如果成功，该提起诉讼的公民可收到欺诈返还金额的一部分作为奖励。OIG同时与司法部及联邦医疗保险及州辅助计划服务中心合作，调查和控告医疗欺诈行为。该团队被称为“健康服务欺诈预防及执行运动团队”（Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team，HEAT）。这个团队于2009年建立，运用数据分析和社团政策实现其使命。

联邦医疗保险还与私营组织签约，这些组织对账单信息进行数据挖掘，辨识具有欺诈行为的医疗服务提供者。然而，该数据挖掘系统可能造成医疗服务提供者被错误拒绝报销的后果。这个数据挖掘系统过滤数以百万计的提交到联邦医疗保险的费用主张，并且发现异常的医疗服务提供者。异常医疗服务提供者是指与相似的医疗服务提供者相比，向联邦医疗保险为更多患者或服务提交报销主张的组织或个人。当数据挖掘系统辨识出异常的医疗服务提供者后，私营签约者（private contractor，ZPIC or RAC）要求该提供者提交一段时期之内的医疗记录。私营签约者审阅记录，判断是否具有矛盾，探寻自医疗服务提供者向联邦医疗保险发送账单以来所有年份的不一致之处。比如，如果一个私营签约者发现该医疗服务提供者多向联邦医疗保险每月寄出1000美金账单，该行为持续了5年，则私营签约者判定，该医疗服务者的不当所得为60000美金（1000×12×5）。私营签约者通知联邦医疗保险该矛盾之处，联邦医疗保险要求医疗服务提供者返还60000美金。该医疗服务提供者必须用上文所描述的程序进行上诉，要求撤销返还金额的决定。

1.7 对联邦医疗保险报销提起法律诉讼

尽管大多数联邦医疗保险的报销争议通过五步上诉程序解决，仍然有一些在联邦法院提起的法律诉讼挑战计算报销费用的实际方法。至少有9个案例由医疗服务提供者发起，挑战联邦医疗保险对于医疗机构报销数目封顶的法规，并且胜诉。数家联邦法院认为该法规不是对于立法执行的合理解释，不符合Chevron原则（该原则是法院用于分析机构行政作为的标准，机构可用任何合理的方法解释立法）。在每个案例中，联邦医疗保险要求医疗机构返还超出报销数目上限的金额。数家联邦法院推翻了该法规，判处联邦医疗保险停止要求医疗机构归还多余数额。

1.8 对我国的启示

美国联邦保险公司不是政府事业单位，而是自主运营的医疗保险公司，通过竞争向政府获得医疗保险的运营工作，属独立法人机构。美国联邦医疗保险是按DRG（诊断相关组合）分析系统预付形式向医院支付服务费用。支付费用可按公式计算，考虑每个病例的权重以及地区工资、生活水平、医学教学开销以及医院收治大量低收入患者的花费带来的差异等，计算数值支付。当患者医疗服务报销费用发生拒付的纠纷时，有一套完整的上诉体系和流程，分为五个步骤：（1）向初始评审的机构申请复议（联邦医疗计划管理签约者）；（2）向有独立签约者进行复议（联保医疗保险公司）；（3）争议在130美元以上，联邦医疗保险听证及上诉办公室举行听证会；（4）联邦医疗保险上诉政务会（行政法官审理）；（5）1260美元以上的争议金额，上诉可请求美国地区法官审理。

美国解决联邦医疗保险的上诉五步骤给我们的启示：建立完善的纠纷解决制度有利于保障患者和医院双方的权益，借鉴美国医疗服务报销费用拒付纠纷的模式，我国也可以建立一套社保经办机构复议——社会劳动保障部门复议——法院诉讼的医疗服务报销费用拒付纠纷解决模式。

2 德国医疗保险情况

2.1 德国医疗保险模式

德国社会医疗保险覆盖了90％以上的人口。凡是收入在一定数目下（2008年为月收入4012欧元）的国民均有参加法定医疗保险的义务，收入高于该数目的人群、自由职业者和国家公务员等则可自愿参保法定医疗保险，或者选择私人医疗保险机构。参加法定医保的雇员和其雇主各自对半承担医保缴费义务，保费是按照工资比例缴付的，2007年的平均总缴费率为13.9％。从德国医疗保健资金来源看，目前法定医疗保险（含法定医保下雇员及其雇主的缴费和政府补贴）约占75％。德国社会医疗保险制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作的伙伴关系。投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营。患者享受医疗服务，也需自负一定比例费用。

2.2 德国医疗服务协议相关情况简介

德国所有医疗保险机构者不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。也就是说，德国的医疗保险活动是由独立的、与国家无关的机构来管理。它既不隶属于政府部门，也不隶属于某一个企业，而是独立自主的法人或企业（私人保险公司）。这些机构享有人事权和财务权，自主经营。法定医疗保险公司的领导机构，是由参保的雇员和雇主代表组成的委员会，负责决策及任免保险公司的管理层，日常业务由保险公司在联邦法律规定的框架内独立动作。各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而其浪费、滥用现象较少。

在德国社会医疗保险中，保险公司自己不经办医院，也不直接雇佣医生，而是利用现有医生、医院等医疗设施为参保人服务。德国医疗保险机构对医院和诊所医生实行分层次的合同管理。医生分为住院医生和诊所医生，诊所医生必须是注册医生。保险公司一般通过合同形式，与医院、医生的联合组织，如医生协会、牙医协会、医院协会签订集体合同，按合同付给医院及医生服务费用。医院的收入主要来源于床位费，医生（非医院医生）的收入来源于为患者提供的服务，但不直接从保险公司领取，而由医生协会发放。因为保险公司不与医生个人签订服务合同，只与医生的自我管理机构即医生协会缔结。医生协会从保险公司领取服务费之后，一般先发医生基本工资，然后根据每个医生提供的实际服务量，一个季度结算一次。

德国保险公司和医院或者医生的联合组织订立的合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院（社会法院）进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。

2.3 对我国的启示

2.3.1 政府和市场责任明确。德国政府在医疗保险制度中主要起到协调各方利益和控制医疗费用的作用，对医疗保险管理一直都是采取自主管理、鼓励竞争的模式。政府负责设计相关制度和制定相关法律，强调社会互助，不参与医疗保险的具体事务。当发生医疗保险纠纷时，政府出面负责协调和仲裁。德国的医疗保险制度体现了政府干预与市场调节相结合的政策取向。

与德国情况相比，从我国目前实际情况看，存在着政事不分的现象。虽然社保经办机构名义上是事业单位，但在许多统筹地区其行使了属于社保行政部门的职权。

2.3.2 集体合同和行业协会的重要作用。德国保险公司并不与医院或者医生单独签订合同，而是与医院或者医生的联合组织订立集体合同，而医院或者医生的酬劳是由其行业协会发放的。从这两点上，我们可以看到集体合同的重要性及行业协会的重要作用。

与德国模式比较，我们目前尚不存在基本医疗保险协议的集体合同，另外，行业协议基本没有参与到医疗保险体制中，发挥的作用非常有限。

曹艳林：中国医学科学院卫生政策与管理研究中心处长，中国卫生法学会理事。

E-mail：leo521999@126.com