抗旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的临床观察

姜海涛，李 旭，徐 贤，刘 林，邵 钦，吴 韦

股骨粗隆下骨折是髋部骨折的一个特殊类型，大多数学者将这一骨折定义为发生于小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，占所有髋部骨折的10%～30%［1］。患者年龄不同其损伤机制也截然不同。老年患者通常由低速损伤引起，而年轻患者多因高能创伤所致，且常合并其他骨折和创伤，非手术治疗并发症较多。股骨粗隆下骨折的固定方法很多，但此区域需要足够坚强的固定承受高负荷直至骨折愈合［2］。我科自2008年6月～2011年1月采用抗旋型股骨近端髓内钉(proximal femur nail A，PFNA)治疗股骨粗隆下骨折23例，临床及随访结果满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

股骨粗隆下骨折病例23例，其中男性14例，女性9例;年龄23～82岁，平均49岁。致伤原因:道路交通伤11例，摔伤7例，坠落伤3例，重物砸伤2例;均为闭合性损伤。骨折按Seinsheimer-Bergman分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。手术在伤后2～10d内进行，均采用闭合或有限切开复位PFNA内固定治疗(闭合复位15例，有限切开复位8例)，住院时间8～20d，平均13d。

2 手术方法

一般采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，双下肢固定于骨科牵引床上，健肢屈曲外展位，患肢在C臂机透视下先行牵引闭合复位，如骨折粉碎或复位困难可局部行有限切开，暴露骨折端，应用顶棒技术、撬拨技术、钳夹技术达到满意的复位并用持骨钳临时固定;另取股骨大粗隆顶端作一长约4～6cm切口，纵形切开髂胫束，暴露大粗隆顶点，开髓器开髓，插入导针，C臂机透视导针位置满意后扩髓，置入合适长度和直径的髓内钉主钉，用瞄准器向股骨头打入导针1枚，透视尖顶距(tip-apex distance，TAD)合适后测长，钻头开口敲击打入带螺旋刀栓钉1枚，远端瞄准器辅助打入锁定钉1～2枚，C臂机透视骨折复位及内固定位置均满意后，逐层关闭切口，结束手术。

结 果

手术时间为40～120min，平均70min，术中出血100～500ml，平均220ml。术后1～3d即开始进行下肢功能锻炼，1周左右利用助行器不负重下床活动，2周左右开始部分负重，3个月后患肢负重行走。23例均获随访，随访时间9～40个月，平均20个月。所有骨折均愈合，愈合时间为4～8个月，平均4.5个月。术后根据改良Harris髋关节评分标准［3］进行功能评价:优17例，良6例;优良率100%。无感染、断钉、退钉、骨不连、肢体短缩或内翻畸形等并发症发生。典型病例见图1。

图1 患者男性，64岁。车祸致右股骨粗隆下骨折(行有限切开复位PFNA内固定治疗)

讨 论

由于股骨近端的特殊解剖结构，具有135°颈干角、10°～15°前倾角，力的轴线与股骨轴线不重合，从而在股骨粗隆下区形成了特殊的生物力学特性［4］。此区域机械应力相对集中，内侧皮质压力很高，而外侧皮质张力很高，骨折近端由于附着于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折远端则由于内收肌群而出现内收与短缩，这些粗隆周围肌群的应力作用极易发生髋内翻畸形和患肢短缩，致使外展肌群功能性无力。同时，由于股骨粗隆下区域主要是由皮质骨组成，骨折后此处的血液供应远比以松质骨为主的股骨粗隆间骨折后的血运差，手术时过于追求解剖复位，骨膜剥离过多，使得骨折不愈合或延迟愈合、骨折畸形愈合、内固定松动或断裂等并发症发生较多，可达20%［5］。因此，股骨粗隆下骨折成为股骨近端骨折处理中的难点。

目前多数学者主张早期手术治疗，以获得坚强内固定和早期功能锻炼的目的［6］。内固定方式的选择主要分为髓内固定及髓外固定两大类。近年来强调髓内固定，因其具有优良的力学承载性能，力臂短，弯矩小，抗旋转能力强，骨与内固定整体稳定性强的特点。PFNA作为AO抗旋型股骨近端髓内钉系统是由髓内主钉以及近端螺旋刀片和2个远端螺钉组成。螺旋刀片具有良好的抗旋转及成角稳定性，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力;内外向6°解剖型夹角设计，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折;手术过程更简单，出血量少，节约手术时间;远端可屈性设计，最大限度减少股骨干的张力和应力集中，减少相应手术并发症。因此PFNA能够解决大部分股骨近端骨折，特别适用于股骨粗隆下长斜形、广泛粉碎性或股骨近端多节段骨折［7］。避免了手术切口长、需广泛暴露、失血量大、软组织损伤严重和容易发生骨折愈合障碍等缺点，固定更为坚强，更有利于骨折愈合及早期功能锻炼，降低了并发症的发生率［8］。

总之，闭合或有限切开复位PFNA内固定术是治疗股骨粗隆下骨折的有效方法，有较好的临床应用价值。

［1］王岩，周勇刚，毕文志，等译.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京:人民军医出版社，2009:2556－2557.

［2］危杰，刘璠，吴新宝，等译.骨折治疗的AO原则［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，2010:582－583.

［3］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737－755.

［4］Tyagi V，Yang JH，Oh KJ，et al.A computed tomographybased analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures［J］.J Injury，2010，4(1):857－861.

［5］Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur results of treatment by interlocking nailing［J］.Clin Orthop，1992，283(2):231－235.

［6］Robinson CM，Houshian S，Khan LA.Trochanteric－entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric fractures caused by low－energy trauma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(10):2217－2226.

［7］Pervez H，Parker MJ.Results of the long Gamma nail for complex proximal femoral fractures［J］.Injury，2001，32(9):704－707.

［8］Miedel R，Ponzer S，Trnkvist H，et al.The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures:a randomised，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(1):68－75.