损害控制性手术理念在严重创伤救治中的应用

刘亦军，张仲明，李 卓，高 贺，杨 勇，沈兆亮

严重创伤患者的高并发症和高病死率使人们逐渐认识到，手术成败并不是患者存亡的唯一因素，严重创伤患者最终死亡归因于自身性潜能耗竭，临床上称死亡三联症(lethal triad of death)［1］:低体温、凝血功能障碍和酸中毒。损害控制性手术是一种复杂外科问题应急分期手术理念，主要指在救治严重创伤患者时应采用快捷、简单操作、控制病情进一步恶化，保留进一步处理条件，使病人有复苏机会做Ⅱ期手术，最早由Stone等［2］于1983年提出。损害控制性手术(DCO)是近年来创伤外科领域涌现出来的一个极具实用价值的外科原则，包括:简便有效、应急救命手术处理致命伤、污染控制手术、计划性再手术处理非致命伤的处理模式。其目的是提高患者存活率，通过控制污染、降低死亡三联症，为进一步确定性手术赢得时机。我院2008年8月～2011年1月间运用损害控制性手术理念，选择适宜时机和术式治疗21例严重创伤患者，通过对损伤严重度评分(ISS)、手术时机与术式、手术设计与手术次数、住院时间等指标进行量化分析，得出疗效评估，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组21例，男性12例，女性9例;年龄18～73岁，平均36.5岁。致伤原因:道路交通伤16例，挤压伤3例，高处坠落伤2例。18例(85.7%)伴有创伤性休克发生，其中19例(90.5%)存在1处或1处以上开放骨折。骨折部位:骨盆骨折9例，锁骨骨折11例，多发肋骨骨折13例，脊柱骨折8例，肱骨骨折7例，尺桡骨骨折11例，股骨干骨折10例，胫腓骨骨折14例。全部病例采用ISS评分，平均ISS≥30.3±2.1。

2 治疗方法

全部病人按照损害控制性原则治疗，首先积极抗休克，挽救生命，同时请相关科室会诊，第一时间明确诊断及伤性判断。在DCO理念下行全疗程手术构思，Ⅰ期手术以挽救生命体征为主，完成Ⅰ期DCO手术后行ICU复苏治疗，采用保温、纠正酸碱及水电解质平衡，纠正凝血障碍，改善患者的生理状态，为Ⅱ期手术创造条件。Ⅱ期手术时机制定的主要依据:血流动力学、水电解质稳态、酸碱平衡、血凝、体温、尿量等为参考指标。本组除1例死亡外，余20例均采用DCO理念下的分期手术治疗，分别经历手术次数2～9次，平均2.9次。本组20例输血量为8 000～12 000ml，人均输血量2 400ml;患者住院时间为14～350d，平均45d。骨盆骨折并下肢严重撕脱伤者予以Ⅰ期乙状结肠造瘘，切断污染源，其它部位骨折予以外固定架、石膏及牵引制动。

结 果

1 例肝脾破裂、抗休克同时行急诊剖腹探查，术中因多器官功能衰竭(MOF)死亡。脾切除2例，肝修补2例，上臂毁损伤1例(截肢)。从创伤到Ⅱ期手术时间为10～23d，平均7.3d。18例四肢骨折者，分别行交锁髓内针、钢板、锁定板、螺钉等内固定及外固定，均骨性愈合。20例随访7～28个月，平均12个月。骨科并发症:术后切口感染2例，对症治疗换药后乙级愈合，肺部感染1例，对症治疗后痊愈，压疮2例，换药后痊愈，骨延迟愈合1例，本组病例于6～11个月康复，未发现远期并发症，骨愈合程度均较满意，18例患者重返工作岗位。

典型病例:患者女性，21岁，车祸伤3h后入院，左臀、会阴、左大腿、左小腿、足踝部软组织套状撕脱辗挫伤，失血性休克，输血量10 000ml。入院后请多科会诊，拟定将该患者列为DCO理念下的分期手术组，制定治疗全程方案:(1)积极抗休克纠正生命体征;(2)Ⅰ期结肠腹壁造口，切断术后可能因而使污染造成创面感染;(3)股动脉断裂伴血栓形成，考虑到血管短缩，端端吻合后，术后可能因体位改变造成致命性大出血，放弃股动脉端端吻合方案，采用同侧大隐静脉代股动脉移植;(4)20%裸露创面采用负压封闭引流技术(VSD)覆盖，待肉芽组织生长满意后做Ⅱ期植皮;(5)大量失血，做好术后纠正水电解质紊乱，酸碱失衡的准备;(6)患者为未婚青年女性，考虑术后恢复美观程度，取皮设计优先选取不暴露区皮肤回植。该患者先后历经9次手术，术后随访12个月，恢复满意，重返工作岗位(图1a～f)。

图1 左臀、会阴、左大腿、左小腿、足踝部软组织套状撕脱辗挫伤

讨 论

1 传统救治理念与DCO新观点的对比

随着社会的不断发展，交通事故等高能量损伤的患者日益增多，严重复合伤发生率明显上升。Bone等证明伤后24h内骨折固定对严重创伤的益处，并产生了对所有创伤全部早期治疗观点(early total care，ETC)［3－4］，指导了上世纪50～90年代的治疗原则［5－6］。然而上世纪末人们逐渐意识到，对于严重复合伤的病人运用ETC观念指导救治，出现的全身并发症(缺氧、低体温、酸中毒、水电解质紊乱)应激反应、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)会导致急性器官功能障碍(MOF)和术后早期死亡［7］，ETC手术理念并不适用于所有严重创伤的患者，对于一些创伤严重、生理功能耗竭严重、ISS评分高的病人，采用这种理念救治，反而适得其反。经验表明，对这类患者准确的判断，手术时机及术式的选择，直接关系到患者的健康甚至生命，这类患者不宜按照ETC理念进行救治。

DCO理念强调分阶段救治，其要点是早期简化手术过程，以减少对全身生理状态的影响，ICU恢复、正式手术。从而提高救治成功率和预后［8－10］。

并不是所有创伤患者都适合在DCO理念下施实救治，首先对创伤情况要有一个全面准确的评估，确保生命体征平稳。强调不能因手术致使患者病情发生不可逆性变化，减少因生理功能耗竭对生命支持系统构成的威胁。在DCO理念下实施分期计划性手术是最为适合的救治方法，主要步骤:(1)控制出血:暂时控制(填塞、结扎等)血管伤，快速简便修复止血;(2)控制污染:结肠造口、肠管破裂者，钳夹修补;(3)简易关胸腹:硅胶补片等;(4)术后处理:纠正血流动力学改变、复温、纠正死亡三联症。Pape等［11］根据ISS评分将严重创伤病人分为一般病人、临界病人和病情不稳定病人。一般病人可以接受ETC理念手术，临床病人及ISS≥25分的病人宜采用DCO理念手术，对于不稳定病人的判断主要从ISS评分和血流动力学方面进行评价。致死三联症(休克、低体温、凝血障碍)是DCO理念下筛选病人的一项参考指标，DCO理念手术患者筛选标准:(1)复苏和手术时间＞90min;(2)危险因素:严重代谢酸中毒pH≤7.2;低体温≤34℃;凝血机制紊乱，非机械性出血;(3)血浆输注量≥4 000ml;全血输注量≥5 000ml;所有复苏液体输注量≥12 000ml。满足其中任何一项者即可选为DCO手术组［12］。二期手术时机的选择:血流动力学稳定;氧饱合度稳定;体温正常;无凝血障碍;尿量≥1ml(kg·h)，血乳酸≤2mmol/L时［13］。

2 临床救治体会

DCO理念是一项新的正在发展的策略，其形式与临床应用是创伤外科发展过程中的一次飞跃，DCO理念已成为严重创伤救治的灵魂。早期行简单控制手术、ICU复苏、有计划地再次确定手术是其核心，是在DCO理念指导下手术成功的关键，该理念强调的是控制手术本身的损伤，而不是针对控制创伤而言［14］，是以病人的生存为目标，以术后生活质量为前提，它更多强调整体观念，通过早期止血，控制污染，使机体达到最为基本的生存条件，为最终确定性手术创造条件。DCO理念的发展对外科医生提出了更高要求，不仅要求医生具备坚实的专业训练，广泛的医学、社会学、人品修养基础，更需要全面的临床眼光和统筹全局的思维模式。

损害控制手术理念是一项新的正在发展的技术，需要临床验证，该理念的涌现将对严重创伤救治产生深远的影响。

［1］Stawicki SP，Brooks A，Bilski T，et al.The concept of damage control:extending the paradigm to emergency general surgery［J］.Injury，2008，39(1):93－101.

［2］Sailba W，EL－Haddad B.Secondary hyperpamthyroidism:pathophysiology and treatment［J］.J Am Bosrd Fam Med，2009，22(5):574－581.

［3］Fox CJ，Gillespie DL，Cox ED，et al.The effectiveness of a damage control resuscitation strategy for vascular injury in a combat support hospital results of a case control study［J］.J Trauma，2008，64(2S):99－107.

［4］Greenbujam LA，Benador N，Gokdstein SL，et al.Intravenous paricalcitol for treatment of secondary hyperparathyroidism in children on hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis.2009，49(6):814－823.

［5］周贤杰，罗从风.创伤控制骨科理论在严重多发伤中的应用［J］.国际骨科杂志，2008，29(3):142－145.

［6］李宁.外科新理念:损伤控制性手术［J］.中国实用外科杂志，2008，27(1):28－32.

［7］汤杰，何超，李文放，等.急诊绿色通道创伤管理模式对创伤患者临床疗效影响［J］.第二军医大学报，2010，31(8):928－929.

［8］景炳文.创伤围术期救治中争议问题商榷［J］.中华创伤杂志，2010，26(4):289－291.

［9］樊建林，公保才旦，钱惠岗，等.损伤控制复苏在严重多发伤合并创伤失血休克救治中的应用［J］.中华创伤杂志，2010，26(7):620－623.

［10］陈晓斌，孙天胜，任大江，等.伤害控制骨科学及其进展［J］.中华骨科杂志，2008，28(7):603.

［11］Pape HC，Hildebrand F，Partschysh S，et al.Change in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trauma，2002，53(3):452－461.

［12］Zehtabchi S，Tubridy C.Resuscitation of hypovolemie emergercy department patients:hypertonic or isotonic crystallioids［J］.Ann Emerg Med，2009，54(1):128－131.

［13］陈晓斌，孙天胜，刘智，等.伤害控制骨科学原则在肌科严重多发创伤治疗中的应用［J］.华北国防医药，2008，20(4):317－320.

［14］陈仿.损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中的临床应用分析［J］.中国现代医学杂志，2010，20(15):2376－2378.