院前创伤急救进展:新研究带来的机遇与挑战

都定元

创伤已是1～44岁年龄段儿童和成人死亡的首位原因［1］。因此，无论在现场或医院，医务人员一旦到达，最重要的是确保创伤患者获得最佳的救治。在现场即给予治疗，很大程度上可改变创伤患者的结局，提高从现场至医院的转运能力，在正确的时间使患者获得确定性急救已成为提高创伤患者生存率的必备要素。许多在医院或野战医学中采用的新医疗救治措施使传统的院前处理面临着新的挑战，如低容量复苏、止血带的改进、止血颗粒等新技术、新方法、新工具将逐步扩展应用到和平时期院前创伤急救体系，使院前创伤急救变得更加容易，创伤患者的救治结局也得以改善。

1 院前创伤急救体系的演进与发展

现代院前创伤急救体系概念可以追溯到1792年由拿破仑的私人医生Larrey提出的“飞跑救护车(flying ambulances)”(即马车)，将医生或医用物资运送到战场，并转运伤兵离开前线。现代急救医疗服务(emergency medical service，EMS)体系仍然遵循这个早期理念——将医生送到患者那里或将患者送到医生那里。和平时期院前EMS体系通常为特定患者群体建立，如创伤或心肌梗死等，进而，这些院前EMS体系配备相应的医务人员和医疗设备满足所有急诊患者需要。

在以创伤急救和转运为核心的院前创伤急救体系的建立初期，外科医生发挥了很大作用。德国海德堡一名外科医生首次建立了以医生为基础的EMS体系，它将外科医生、手术室及工作人员送达事故现场［2］，这种大卡车装备的手术室及手术组人员在事故现场使用中很快显现出其缺点。在现场多数创伤患者需要的不是手术，而是稳定生命体征。同年，德国科隆建立了类似体系，由消防队员驾驶的小车将1名医生送达事故现场，将患者转送到医院［3］，后来，这种体系在德国各地得到了推广。

受到爱尔兰 Pantridge 和 Geddes［4］1967 年在《柳叶刀》上发表的“移动ICU在心肌梗死处理中的应用”一文的启发，美国建立了第1个以医助(paramedic)为基础的院前EMS体系。Pantridge等提出的移动ICU备有常规监测、除颤器、起搏器等设备和心脏监护人员及1名低年资医师。后来纽约等地建立了配备医生的移动ICU［5-6］。与欧洲EMS体系不同，美国配备医生的EMS体系没有得到普及，而在上世纪70年代早期，配备医助的院前EMS体系在迈阿密、哥伦布、洛杉矶、波特兰和西雅图等城市相继建立［7-10］。

大多数美国EMS体系采用多级路径(multi-tier approach)，首先由基本医疗提供者接近患者，经过培训的技能熟练的急救人员短时间内随之到达。这种组织提供了第一反应者(first responder，FR):FR仅受过很基础的培训，在现场仅施以简单的早期急救技术(如胸外按压、自动除颤或基本气道管理)，直至医助或急诊医师到达现场进行高级处理。在德国、法国等国家仍在采用将医生送往患者那里的EMS体系，在这种理念下患者在现场通常接受耗时的治疗，其转送位居第二。美国EMS体系是将医助级的急救提供者送达现场，这些人员的培训仅限于在现场开展有限的医疗处理措施，强调在现场基本的救援处理(如气道处理和液体复苏)后快速将患者转送到医院。

多年来，院前EMS体系发生了很大变化。军事冲突显著影响了创伤患者的救治。在朝鲜战争和越南战争中，美军首次大规模采用直升飞机进行空运救治伤员，根据已取得的成功经验，民用EMS体系迅速将这个新理念应用到院前创伤急救体系，空中急救已成为美国等发达国家和平时期完整创伤急救体系不可分割的重要组成部分［11］。

2 院前创伤急救理论与技术进展

2.1 气道管理 气道阻塞或呼吸障碍是创伤后致死的最快原因，因此严重创伤患者的气道应尽快获得处理。通常现场气管插管比在手术室或急诊科更困难，主要受到不同急救人员的训练和经验不同、患者体位、伴发的内外科疾病等影响。近年来，在麻醉科使用的各种插管器械应用到院前创伤急救。自1949 年 Macintosh［12］提出以来，Eschmann 弹性树胶探条被麻醉医生广泛使用，无论在手术室或院前急救用于气道管理时效果都非常好，可用于引导气管插管、现场环甲软骨切开术以及喉面罩通气道(laryngeal mask airway，LMA)插入后的气管插管引导。

2005年，欧洲复苏委员会批准了声门上气道器具(supraglottic airway devices)的使用［13］。对于仅受过简单培训的急救人员，声门上气道器具比气管内插管(endotracheal intubation，ETI)更容易插入，但与气囊(CUFF)导管ETI相比，声门上气道器具不能提供确切的气道。在院前气管插管失败情况下，声门上气道器具可用于建立临时急救气管通道，为确定性气道(如环甲软骨切开术)或快速转运到最近医院建立确定性气道作准备。

插入式LMA是一种特殊的LMA，它结合了气管内导管(endotracheal tube，ETT)的安全性与声门上气道器具的使用方便。插入式LMA有1个短而宽的管，经过已放置的LMA插入ETT更容易。对于直接喉镜插管不熟练的急救人员，这种技术比较容易成功，可作为其他插管失败或插管困难时备用的插管工具。

新近发明的可视喉镜(video-assisted laryngoscopes)，如美国Glidescope®可视喉镜，丹麦Ambu®Pentax气道镜，德国C-MAC®可视喉镜(Karl Storz)、荷兰McGrath®可视喉镜等已开始在院前急救中使用，特别适宜于怀疑颈椎损伤需气管插管的患者，可避免插管时搬动颈部。对于直接喉镜气管插管困难的患者或经验不足、技术不熟练的急救人员可视喉镜具有优点;但可视喉镜的使用也使急救人员放松了直接喉镜插管的技能训练。随着一些国家对院前急救人员准入要求降低，可视喉镜很可能在院前急救体系被广泛使用;可视喉镜将有望扭转目前一些院前急救人员因缺乏插管技能而放弃院前插管的趋势。

2.2 循环通道与液体复苏 自从院前急救开始以来，医助或其他院前急救人员就把建立静脉通道给予液体和药物作为一种治疗标准。

2.2.1 循环通道 现场急救的“金标准”即建立外周静脉通道。在低血容量患者、静脉注射吸毒者、烧伤患者和儿童建立外周静脉通路可能很困难。虽然骨髓内通道的概念相当古老，而且已经在儿童患者使用很长一段时间，只在最近这项技术才应用到成年患者，该技术得到了欧洲复苏委员会支持。经过此通道注射的药物血浆浓度与中心静脉导管相似［13］。除骨髓腔穿刺针外，美国食品药品管理局(FDA)批准了加拿大 FAST1®，美国 EZ-IO®，以色列Bone Injection Gun®3种骨髓腔穿刺器械。由于有使感染风险增加、血液制品不能经此通道输入、到达医院后需要重新建立静脉通道、骨髓内通道也需要拔除等缺点，骨髓内通道只在外周静脉和中心静脉通道都不能建立时采用。中心静脉通道已在一些院前体系中使用，但与外周静脉相比，存在严重的副作用和面临高并发症风险(如气胸、血管损伤、感染)。为预防感染，在现场建立的输液通道都应视为有污染的可能需尽早更换。

2.2.2 现场输液可能无益于创伤患者 Haut等［14］2011年在《外科年鉴》发表的研究报告分析了国家创伤数据库(NTDB)776 734例创伤患者，其中49.3%患者在到达医院前接受了静脉输液，总病死率4.6%，未校正的病死率静脉输液组明显高于未静脉输液组(4.8%vs 4.5%，P＜0.001)，即接受院前输液组要多死亡2 000人。多变量分析显示接受院前输液的患者更容易死亡(OR 1.11，95%CI 1.05～1.17)，特别在穿透伤(OR 1.25，95%CI 1.08～1.45)、严重颅脑外伤(OR 1.34，95%CI 1.17～1.54)、需要立即手术的创伤(OR 1.35，95%CI 1.22～1.50)尤为明显。对于钝性创伤患者院前液体治疗既无益也无害。Haut等认为不宜提倡对所有创伤患者进行院前输液，院前液体治疗对其存活率没有帮助。造成院前静脉输液治疗危害的原理之一就是再出血。对于出血尚未控制的患者(如实质器官损伤或体内血管出血)，在出血部位得到控制前，输液使血压升高会引起血凝块被冲开，发生再出血的危险。这一研究表明创伤患者死亡率下降，是否与快速转运病人——“拉起就跑”(scoop and run approach)有关，尚待深入研究。在现场建立静脉通道会增加急救现场逗留时间，在某些病例建立静脉通道时间会超过转运时间本身，因此，在现场建立静脉通道会延误转运至医院的时间，致使延误急救。一般情况下，院前急救人员在现场停留不超过10min，这些时间通常用来将患者从现场搬至救护车。

造成创伤患者低血压的原因很多，低血压并不总是因为严重失血所致的低血容量的结果，也可能发生于阻塞性休克(如心脏压塞、张力性气胸)或容量分布不均性休克(如神经源性休克)。通常难以辨别患者休克处于何种状态，尤其是钝性损伤又无明显外在出血的创伤患者。Nelson［15］指出是否进行院前液体复苏仍需商榷，而且现场地理情况、现场施救水平、天气和交通状况、转运方式、转运至确定性急救机构的距离、时间、接收医院的收容能力和急诊医务人员的能力都应该综合考虑。

2.3 控制出血

2.3.1 止血带 自上世纪80年代早期以来，因担心使用时间过长或现场使用指征掌握不严导致的广泛软组织损害、神经损害以及潜在肢体损失的危险，止血带的使用几乎被放弃。最近，美国在伊拉克和阿富汗的战争冲突中，美军经历的不同受伤模式显示止血带挽救了严重肢体爆炸伤士兵的生命。这些发现将促使一些制造商将止血带转化为作战用品。然而，在和平时期EMS体系中，这种类型损伤并不常见，所以关于止血带在和平时期EMS体系中使用的策略也在改变。在膝/肘关节以上或以下，各种止血带(橡皮筋、布类、止血带绞紧止血法)都能成功地控制肢体远端动脉搏动，止血带位置应在关节以下容许低位截肢为妥，并正确记录止血带使用时间。

2.3.2 氨甲环酸的应用 外科手术后使用抗纤溶药物氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)能减少术后输血而不增加术后并发症。抗纤溶治疗严重出血临床随机研究组(Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2，CRASH-2)2010 年在《柳叶刀》发表了TXA对严重创伤出血患者治疗的随机对照研究结果［16］，包括40个国家274家医院20 211例成年创伤患者。CRASH-2研究表明，对创伤后8h内有大出血或大出血风险的患者，TXA能降低创伤出血患者总病死率［TXA组14.5%vs安慰剂组16.0%;Relative Risk(RR)0.91，95%CI 0.85～0.97;P=0.0035］以及出血导致的病死率也明显降低(4.9%vs 5.7%;RR 0.85，95%CI 0.76～0.96;P=0.0077)。研究认为应将TXA纳入全球治疗创伤患者的药物之一，列入WHO基本药物名单。该研究组［17］于2011年在《柳叶刀》报道了对同一数据的CRASH-2随机对照研究发现，对严重创伤出血患者TXA使用越早效果越好，伤后1h内是使用TXA的最佳时间，TXA治疗可以明显降低创伤患者出血导致的病死率(5.3%vs 7.7%，RR 0.68，95%CI 0.57～0.82;P＜0.0001)，创伤后1～3h使用TXA也能够降低创伤患者出血导致的病死率(4.8%vs 6.1%;RR 0.79，95%CI 0.64 ～0.97;P=0.03);然而，创伤3h后使用TXA反而会增加出血导致的病死率(4.4%vs 3.1%;RR 1.44，95%CI 1.12～1.84;P=0.004)］。研究认为如果晚期使用TXA会造成危害，这个发现具有非常重要的意义。在中低收入国家，很多创伤出血患者院前时间很长。TXA在高收入国家的使用情况不清楚，这些国家大量输血指南认为应该输入新鲜冰冻血浆(内含很多血浆中的内源性抗纤溶物质)。CRASH-2研究人员2011年在《Cochrane Database Syst Rev》发表了Cochrane研究以阐明创伤急救患者抗纤溶治疗的作用［18］，仅两篇文章符合TXA研究的纳入标准(1篇为作者2010年CRASH-2试验报告，另1篇是小样本研究)。两篇文章共纳入20 451例研究对象，TXA减少了死亡风险10%(RR 0.90，95%CI 0.85 ～0.97，P=0.0035)，其中纳入20 211例创伤出血患者的CRASH-2研究TXA减少了出血导致的死亡风险15%(RR 0.85，95%CI 0.76～0.96，P=0.0077)。研究认为无论低、中、高收入国家，TXA都具有高效价比，应该尽早使用，甚至早在院前使用。TXA的使用可减少创伤失血患者死亡率约1/6，如能在全球广泛使用，至少每年可减少70 000人因创伤失血死亡。

值得注意的是，院前常规使用TXA可能因建立静脉通道、静脉给药延长从现场至确定性急救的时间。

2.3.3 其他止血材料 包括新型止血药敷料(美国HemCon®绷带、QuickClot® ACS+)与止血颗粒制剂(Celox、WoundStat)等。

3 院前创伤患者监测

3.1 呼气末CO2(ETCO2)监测 近年来，许多院前EMS体系已采用ETCO2监测，急诊室常把它作为判定气管插管后气管导管位置的方法。ETCO2监测对于指导机械通气也有用，特别在转运呼吸机使用时每分钟通气量比人工气囊通气更好控制，但对于危重患者或不稳定的患者其检测作用受限。ETCO2监测的另一指征是心肺复苏效果评估，因为大容积的ETCO2不仅提示通气有效，而且提示心输出量改善。院前ETCO2监测可以降低50%以上的过度通气［19］。伴有颅脑创伤的气管插管患者到达医院时PaCO230 ～49mmHg，其存活率成倍增加［20］。考虑到ETCO2监测的优点，要加强院前急救人员对ETCO2与PaCO2关系以及ETCO2在创伤患者使用的局限性教育;患者到达医院后应尽快获得PaCO2，评估ETCO2与其相关性。

3.2 经皮组织血红蛋白氧合监测 患者监测的又一新进展是经皮组织血红蛋白氧合监测，与其他监测设备仪器不同，将作为院前急救人员现场评估患者灌注不足的工具。将来也许有其他形式的监测设备的引入和使用，例如急救时刻乳酸(point-of-care lactate)监测仪，其在院前急救中的使用和效果有待评估。

4 院前创伤急救培训

在创伤体系管理中有一种通用“语言”，所有参与创伤评估和处理的急救人员都应懂得。对医学生(包括消防员)、护士和医生都开办有创伤课程，如北美开办的创伤课程有:国际创伤生命支持(international trauma life support，ITLS)适合于所有参加人员;高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)适合于医生;创伤护士核心课程(trauma nurses core courses，TNCC)适合于护士。虽然不同的主管部门提供和教授这些课程，创伤处理的这些“语言”仍然是相同的，为了给创伤患者提供最佳的救治，创伤管理体系中所有参与者熟知这种“语言”显得尤为重要。

在需要气管插管器材的患者，肌松剂的使用可提高气管插管成功率。麻醉师在气管插管时通常将去极化和非去极化肌松剂作为辅助用药。在院前环境中，1988年Hedges等［21］首次提出肌松药在快速顺序插管(rapid sequence intubation，RSI)中使用。Davis等［22］报道使用肌肉松弛剂提高了院前RSI气管插管成功率，尽管尚有些质疑:肌肉松弛剂是否应该由医助或护士给予?为了安全使用这些潜在危险药物，需要高级气道课程培训，方能有效改善插管成功率，减少环甲膜切开率;同时也必需加强质量改进和医疗监督。

新学生或住院医师的培训也发生了许多变化。最近的发展是利用模拟项目，学生置身于真实时间和空间中。模拟培训不仅提供给学生生命体征参数或其他生理学数据，也模拟真实场景，包括与患者和其他团队成员互动。1987年麻醉住院医师培训中首次使用这种模拟培训［23］。此后，模型也更加先进和复杂，其他医疗专业和医助的培训都已广泛使用。以模拟为基础的学习提高了危机处理能力，特别是接触和处理伤员的行为技能。

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