髂骨皮质密度影在经皮骶髂拉力螺钉固定骨盆后环中的应用

宗兆文，沈 岳，刘道诚，陈思旭，贾 敏，赵玉峰，郭庆山，张连阳

临床资料

1 一般资料 患者男性，35岁。高处坠落致胸腹部疼痛伴呼吸困难3h入院。急诊室查体温37.2℃，呼吸25次/min，脉搏105次/min，血压86/54mmHg。腹部轻度压痛，无反跳痛，腹部未抽出不凝血。全身64排三维CT提示骨盆前后环骨折(Tile分型C型，图1a)、多发肋骨骨折伴胸腔积血和肺部挫伤。入院诊断:多发伤:(1)失血性休克;(2)骨盆骨折(Tile分型C型);(3)多发肋骨骨折;(4)胸腔积血;(5)肺部挫伤。

2 方法

2.1 治疗 入院后给予控制性液体复苏，控制平均动脉压在80～90mmHg左右。急诊行胸腔闭式引流、骨盆前环螺钉固定和后环经皮骶髂拉力螺钉固定。常规方法经皮骶髂拉力螺钉固定时，术中分别以上、下椎间隙做为其上方和下方的安全界限，S1椎体后缘做为其后方的安全界限，但前方安全界限的确定需反复进行出口位和入口位透视。本文进行后环经皮骶髂拉力螺钉固定时使用侧位片上髂骨皮质密度影(iliac cortical density，ICD)做为确定前方安全界限的标准。

2.2 影像学分析 ICD是髂骨皮质在侧位像上形成的密度影，可做为骶髂拉力螺钉固定骨盆后环的前方安全界限(图1b箭头所示)。方法为术中透视确定骨盆真正的侧位片，判断标准为双侧股骨头和坐骨大切迹完全重叠，此时ICD影如图1c所示。然后以髂前上棘和髂后上棘连线中后1/3交点为进针点，透视下将定位针钻入骶髂关节，以ICD做为其前方的安全界限，其他方向的安全界限同常规方法，然后拧入螺钉固定骨盆后环，手术时间仅为8min左右，远远低于常规方法的20min。术后复查X线片见骶髂螺钉位置良好(图1d)，无神经血管等并发损伤。

图1 以ICD 做为前方安全界限固定骨盆后环的方法

讨 论

稳定骨盒后环的方法有经皮骶髂拉力螺钉固定、后路钢板或骶骨棒固定和经前侧入路的钢板固定3种。其中，骶髂拉力螺钉具有固定强度大、稳定性好和操作相对简单等优点［1-2］，且大多数患者可行经皮内固定术，失血少、创伤轻，对患者的术后恢复极为有利。可配合经耻骨处小切口耻骨支拉力螺钉固定技术，同时固定骨盆前后环，此不失为一种微创的好术式。其缺点是手术有一定风险，如置钉方向不准确可能会损伤骶神经、马尾神经、盆腔大血管和脏器。手术的重点是确定置入螺钉的安全界限，其中，S1神经根管和S1骶孔在S1椎弓根下缘，马尾神经在S1椎体后方，骶骨岬前方是髂内血管、L5神经根和输尿管，S1椎体前方为膀胱，其上方和下方均为椎间盘［2-4］。手术中可在侧位片上很容易地确定其上方、下方和后方的安全界限，但常规方法确定其前方界限所需时间较长，在严重的多发伤合并骶髂关节脱位患者的复苏过程中，可能会因为手术时间长、体位等问题限制其使用。

我们经过观察发现，在骶骨的真正侧位片上，ICD可作为骶骨翼斜坡的标记。而后者是放置骶髂关节螺钉时安全前界的标志，因而有可能仅依靠侧位C型臂X线机透视，我们便可确定植入螺钉的上、下、左、右的安全界限，而不需要反复比较侧位、入口位和出口位影像，节约手术时间。本文报告的病例显示此种方法可有效实施骶髂关节螺钉固定，手术时间明显缩短，且没有造成神经和血管损伤等并发症。正是由于其具有上述优点，以髂骨皮质密度影做为骶髂螺钉安全前界进行经皮骶髂拉力螺钉固定骨盆后环使用安全可靠和省时的方法，特别适用于严重多发伤需要快速稳定骨盆后环者。

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