桡骨远端粉碎性骨折动态及静态外固定支架治疗疗效分析

邓志龙，张晓星，王 强，李邦春

桡骨远端骨折为一种常见的上肢骨折，占急症科所见骨折的 1/6［1］，Melone［2］发现桡骨远端骨折83%以上为粉碎性骨折，骨折多累及关节。桡骨远端粉碎性骨折的治疗迄今仍具有挑战性。传统的石膏、小夹板固定术不能对抗肌肉收缩，难以维持复位及关节面平整，导致骨折块移位、桡骨远端短缩及关节面塌陷、掌倾角改变以及腕关节生物力学的异常，终致畸形和骨性关节炎，闭合复位不适宜桡骨远端关节内粉碎性骨折的治疗［3］。桡骨远端粉碎性骨折转向骨骼固定，包括切开复位内固定及外固定支架治疗［4-7］。桡骨远端粉碎性骨折常缺乏内固定装置的固定位置，现多采用外固定支架治疗。我院对2007年1月～2010年12月收治的78例桡骨远端粉碎性骨折患者采用外固定支架治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组78例，纳入标准:(1)桡骨远端的粉碎性不稳定骨折，背侧成角＞20°、干骺端粉碎并向关节内延伸、桡长度丢失10mm以上;(2)受伤后3d内;(3)年龄＞20岁;(4)同意手术方案。除外病理性骨折、同侧肢体有其他骨折及腕关节有病理性改变的患者。骨折以Melone［8］分类法分类，病人按入院日期分组，根据外固定术后3周是否对外固定支架球面关节进行部分解锁，分为动态固定组和静态固定组:静态固定组32例，男性19例，女性13例;年龄为33～72岁，平均52.6岁;致伤原因:道路交通伤18例，运动伤7例，坠落伤5例，其他2例;骨折类型:三部分骨折16例、四部分骨折12例、五部分或多部分骨折4例。动态固定组46例，男性28例，女性18例;年龄为32～74岁，平均53.2岁;致伤原因:道路交通伤26例，运动伤10例，坠落伤7例，其他3例;骨折类型:三部分骨折24例、四部分骨折17例、五部分或多部分骨折5例。

2 方法

患者入院2d内在区域神经阻滞麻醉下手术，仰卧位，常规消毒铺巾，患肢置于手术侧台，气囊止血带加压。开放性骨折患者应先常规清创，骨折初步手法复位后安装外固定架。距第二掌基底远端约10mm骨干背外侧作一纵向长约6 mm的切口，分至骨面，插入套筒，经套筒与掌骨额状面成30°角、垂直骨干纵轴中心钻孔后拧入第1枚掌骨外固定螺钉，放置固定针夹具，确定第2个切口的位置，同法拧入掌骨第2枚外固定螺钉;然后在桡骨桡背侧桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌之间，恰在腕背第一间室肌肉露头的近端据固定针夹具确定外固定螺钉的进针点，类同前面的置钉方法安置2枚桡骨固定螺钉［9］。置针完毕后，在C型臂X线透视下，进一步复位骨折后组装Orthofix外固定支架，复位时注意对骨折端进行手法整复，矫正重叠、侧方及旋转移位，恢复掌倾角、桡偏角及桡侧长度和尺侧长度，使骨折端周围关节韧带、肌腱保持适度张力。撬拨或开放复位以恢复关节面平整(如die-punch骨折块)，复位后腔隙用自体髂骨松质骨填塞，主要不稳定骨折块及漂浮骨折块用克氏针固定，下尺桡关节若不稳定则前背旋后位用2枚克氏针横向固定尺桡骨。2组病人的手术方法相同。术后针道常规护理，疼痛稍减后可开始指间、掌指、肘及肩关节活动。动态固定组在术后3周，部分放松球面关节行腕关节主动屈伸活动(屈20°、伸10°)，术后每隔2周进行X线检查并调整固定支架位置;静态固定组术后一直保持球面关节锁定，术后6～8周骨折愈合后拆除外固定架，并开始腕关节的理疗。术后6个月评定腕关节功能。

3 疗效评定标准

桡骨性远端粉碎性骨折的治疗效果采用Dienst评定标准［10］评估。优:无疼痛，活动不受限，功能无损伤，握力同对侧，腕屈伸度减少＜15°;良:偶尔疼痛，剧烈活动时受限，功能接近正常，握力接近正常，腕屈伸度减少15°～30°;可:经常疼痛，工作时轻度受限，功能减弱，握力减弱，腕屈伸度减少30°～50°;差:持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能明显减弱，握力明显减弱，腕屈伸度减少＞50°。

4 统计学分析

本组数据均采用SPSS 13.1统计分析软件进行处理，两组患者疗效比较采用χ2检验比较，检验水准为P＜0.05。

结 果

两组患者在性别、年龄、骨折类型及致伤原因等一般资料上具有可比性，术前、术后桡骨远端解剖参数(桡侧长度、桡变异、桡倾角及掌倾角)对比无明显的差别(P＞0.05)。两组患者术后均获随访，随访时间为6～24个月，平均为10.5个月。X线显示骨折均愈合，愈合时间为6～8周。动态固定组6例发生针道感染，静态固定组3例发生针道感染，引流换药后愈合，余切口Ⅰ期愈合。3例疗效差者均为高龄患者，早期呈现骨质疏松、断端骨质吸收，后期出现腕关节骨关节炎、畸形愈合。两组桡骨远端粉碎性骨折临床疗效见表1，动态固定组患者临床疗效显著优于静态固定组(P＜0.05)(见图1)。

图1 患者男性，33岁。高处坠落致伤，桡骨远端五部分骨折，采用外固定支架动态固定治疗

讨 论

桡骨远端骨折的分类方法繁多，如人名分类、Frykman分类、Jupiter和 Fernandez分类、Melone分类及AO分类等。Melone［8］的按骨折片粉碎和分离程度的分类法因具有较高的重复性及可比性而得到较多医者的推崇，该分类法将桡骨远端骨折分为关节外骨折和关节内骨折，关节内骨折进一步分为二部分、三部分、四部分、五部分或多部分骨折，三部分以上为粉碎性骨折。桡骨远端关节内粉碎性骨折都是不稳定性骨折，即使能手法整复，复位后亦不能抵抗移位。该类骨折的治疗受骨折类型、骨的质量、骨折移位和粉碎程度、致伤能量及软组织伤情的制约［1］。如若治疗不当则易造成患者桡骨远端短缩、关节面移位塌陷、腕关节疼痛及功能活动障碍等一系列后遗症。

现多主张使用骨骼固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，即切开复位内固定和外固定架外固定，内固定治疗具有费时、费事及操作困难的特点，外固定治疗具有操作相对简单、微创和可靠的优点，使得外固定治疗得到较广泛的应用。外固定主要是由韧带轴牵拉复位，使骨折复位且能把这种位置维持到骨折愈合，可有效的防止发生畸形［11-14］。

桡骨远端粉碎性骨折的外固定架使用方式方法繁多，可分为跨关节和不跨关节外固定、桥接和非桥接外固定、单平面和多平面外固定以及动态和静态外固定等形式。至今的研究表明外固定的方式与腕关节的功能之间缺乏对应关系，尚未形成标准的治疗方案［6-7，15］。应用较多的是跨关节的动态和静态外固定。动态外固定是在1987年由 Clyburn［16］首先介绍，希望促进腕关节的早期活动以减少最终的残疾。Sommerkamp等［17］应用动态外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，结果提示动态外固定组比静态外固定组有更多的桡长度丢失和更多的并发症，但Pennig 等［18-19］、Hove 等［7，10］应用动态外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折取得比静态外固定更好的腕关节功能，作者认为呈现出不同的疗效可能与纳入的骨折类型、外固定的强度、是否应用植骨及有限内固定等有关。

本研究中的所有骨折均为关节内粉碎性骨折，不包括多数外固定文献中统计的Colles’骨折和Barton骨折，常规使用Orthofix单边外固定支架固定，结果提示Orthofix单边外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折有较高的优良率，且动态固定明显优于静态固定。作者认为这与手术恢复腕关节的解剖学参数、植骨和康复理疗相关。应用外固定架纠正术前腕关节的各种被破坏的骨结构解剖学参数，为进一步的恢复奠定了基础，若没有恢复骨折处力的传导能力，腕关节的活动将可能导致骨折块移位及关节面的塌陷。坚强的植骨和克氏针固定主要及漂浮的骨折块可恢复骨折处骨结构的连续性和整体性，增强腕关节活动时骨折块抗轴向移位及分离的的能力，有益于桡腕关节和下尺桡关节的维持，为腕关节功能的恢复提供条件。动态外固定疗效优于静态外固定，可能与坚强的植骨减少或消除了腕关节早期活动时骨折块的移位。腕关节的早期活动可降低腕关节长期坚强制动引起的骨和软组织血液供应减少、关节周围的纤维化及骨质疏松;促成腕关节血液供应的较早正常化、减轻关节肿胀和关节的僵硬;有利于关节面的早期磨塑及促进软骨的修复，增强病人的独立能力，从而可加速桡骨远端粉碎性骨折患者外固定术后的功能恢复。

桡骨远端粉碎性骨折无论使用静态外固定还是动态外固定均可取得较好的治疗结果，但作者更倾向于使用动态外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折。

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