灾害伤员现场医疗救援

孙海晨

各种灾害一直伴随人类历史，灾害救援是人类社会的基本元素，与灾害的斗争促进了人类文明的进步。灾害救援包括减灾、准备、救灾、重建等环节，这些环节构成完整的灾害救援环。灾害可能造成大量人员伤亡，灾害伤员的特点:(1)突发而集中的伤员流;(2)伤员数量大;(3)伤情复杂;(4)医疗资源不足;(5)处于灾害环境［1-2］。在灾害伤员的医疗救援中，现场救援是非常重要的环节。现场救援的实施者可能是专业救援人员，也可能是非专业人员。

1 灾害救援遵循的基本原则［2-3］

1.1 及时性原则 灾害发生后能够进行有效救援的时间很短，抓住救援的时间窗口实施有效救援非常重要。一般认为地震灾害救援的最佳时机是震后72h(即3d时间)，超过3d后救出的伤员存活率明显降低。灾区自身的救援体系可能被灾害破坏甚至摧毁，特别是特大型灾难时灾区社会基础设施如道路、房屋、能源等全被摧毁，外界的救援力量进入困难。所以实现及时有效救援是一个巨大挑战，没有充分的准备和协调机制难以实现。

1.2 科学性原则 虽然灾区群众的自救互救在灾后最初时间的救援中起重要作用，但自救互救是初级的和较低水平的。救援需要专业救援队伍和专门技术。各国都非常重视专业救援队伍的建设，专业救援队包括搜索与救援队、专业救助队、医疗队、管理队、联络队等。中国国际救援队于2001年成立，由搜救、医疗、防疫、工程等专业人员组成，已10余次赴世界各地执行灾害救援任务。

1.3 区域性原则 灾害的发生具有地域特点，物理距离也是及时救援的重要因素。灾害救援应以区域为基础，建设区域灾难救援体系非常重要。美国联邦应急管理局把全国分为10个应急区，总部设在首都，在各应急区设办公室，是联邦应急管理局在美国各地的派驻机构。我国则以省级行政区为区域救援的基础。跨区域救援存在实效、人流、物流等多方面问题，只能是补充和支援。

2 分拣与分级救治

分拣与分级救治是灾害伤员医疗救援的基本特征。在灾害现场，特别是大型灾害时，会出现大量伤员，而救援资源永远是有限的，如医护人员数量、救护设备数量、运送工具、医疗机构容量等。所以灾害伤员的急救和平常的医疗急救有很大区别。分拣的目的是在短时间内熟练地对伤员进行初步的评估，确定伤员需要哪种类型的救护，缩短急救时间，使最需要紧急救护的伤员得到优先救治和后送。正确地进行分拣，根据不同伤员的轻重缓急，使医疗救援的资源得到合理分配，能够最大限度的发挥救援资源的能力，实现救援效果的最优化［4］。

现场分拣的原则是经验性的，这方面难于进行符合现代科研原则的研究。灾害的现场分拣与日常工作有很大的不同。临床经验丰富的分拣官具有较高的分拣准确性［5］。灾害环境使救援人员处于身体和精神上的应激状态，这常会导致分拣准确性下降。

灾害分拣时无法进行全面的病史采集和体检，只能根据简要的病史和体检作出判断。分拣是一个程序化的过程，对每个伤员都采取相同的规范化的步骤进行分拣。分拣级别的确定不仅取决于伤情，还受制于灾害性质、救援环境、伤员数量和救援资源。分拣时不但要考虑已经到达的伤员数量，还要考虑将要到来的伤员数量。灾害现场分拣一般不包括伤员的治疗，除非伤情紧急且简单的手法即能缓解病人的紧急状态。

分拣是一个动态的过程。伤情、环境、救援力量、运送能力的变化都可使分拣级别发生改变。重复分拣是必要的和重要的。分拣后伤员应根据分拣结果安置于不同的区域等待治疗和后送。有些伤员如未得到及时处理伤情会发生剧烈变化，而伤情稳定的伤员等待较长时间并不对其预后产生不良影响［5-6］。

分拣时伤员伤后的生理学改变比解剖性损伤更应受到重视。对无存活希望的伤员，分拣时可根据救援资源的可能性给予姑息性治疗。

虽然有不同的分拣系统，但不同的分拣系统大同小异，且形成了一致的共识。绝大多数分拣系统将伤员分为4类，并标以醒目的颜色标志:(1)第1优先(immediate):红色标志，表示紧急治疗。含义:伤情危重需立即进行医疗处理，能够用简单的方法、较短的时间和较少的资源进行救护，且经过救护能够导致较好的预后。例如:四肢动脉大出血能够用简单的外科技术控制，张力性气胸能够用穿刺和置管处理。(2)第2优先(delayed):黄色标志，表示延缓治疗。含义:有较重的损伤但伤情相对稳定，允许在一定时间内延缓处理和后送。例如:单纯的股骨或肱骨骨折。(3)第3优先(minimal):绿色标志，表示轻伤。含义:轻伤员，可以等待治疗。所以又称为可自己行走的伤员(walking wounded)。这组伤员可以等待重伤员处理结束后治疗，或在救援人员指导下自己救护。例如:体表擦伤、挫伤，出血较少的创口，关节扭伤，小的骨折等。(4)第4优先(Black):黑色标志，表示伤情过于危重即使给予强力救治也少有存活希望者。这类伤员可给予姑息性治疗，当救援力量足够时也可给予积极治疗。例如:重型颅脑损伤，95%体表面积的Ⅲ度烧伤。

现场分拣时对无反应、无呼吸、无脉搏者直接标记为死亡，不要企图进行复苏，应尽快将其移至远离分拣现场的尸体处理场所。

3 现场救援的基本内容和程序

1960年代末，R Adams Cowley提出“黄金1小时”的理念，指出了对严重创伤伤员尽早接受确定性治疗的重要性。确定性治疗指的是止血和复苏，对于心脏穿刺伤伤员有效治疗时间可能只有几分钟，而对于缓慢失血的股骨骨折伤员这个时间就长得多。所以“黄金1小时”是一个理念，并不是每个伤员的有效抢救时间都是1个小时，也许用“黄金时间”来描述这个理念更合适［7-9］。

创伤伤员的存活取决于从受伤开始到接受确定性治疗的各个环节，包括现场急救、运送、医院急诊、手术室、外科医生、ICU等。在各个环节中，现场急救是整个急救生存链的开始，也是重要的一环［10］(表1)。

表1 现场医疗救援要点

现场急救从现场环境评估开始，要确保伤员和施救者的安全。对于交通事故，危险因素包括:车辆、危险物质、火灾、灰尘等。伤员的血液也是潜在的危险因素。施救者应该进行标准防护。

在评估现场环境之后，要评估伤员的数量和严重程度，如需要进一步的支援，如急救医疗服务体系(EMSS)、消防、警察等，应在开始救援之前发出请求。确认损伤机制和能量，理解损伤机制能够更好地评估伤员，这一步骤非常重要。

进行初期评估，识别危重伤员，初期评估是快速识别危及生命损伤的过程，一般通过ABCDE 5个步骤完成，即:气道、呼吸、循环、意识、暴露。危及生命的损伤包括表2所列各项。初期评估应快速进行，病人要充分暴露，结束后应将病人覆盖以减少热量丢失。初期评估后给出伤员的分拣类别，按照分拣类别后送［11-12］。

表2 危及生命的损伤

现场救援的重要内容还包括现场治疗，现场治疗要遵循损害控制理念。进行恰当的气道保护，颈椎保护，通气，给氧，使 SpO2＞95%。体表的外出血，如四肢或头皮的撕裂伤，可以导致危及生命的休克，需在救护现场立即处理。局部包扎和加压包扎是止血的最常用方法，如不能止血，应考虑使用止血带。建立静脉通道，开始静脉输液。有效止血前不能进行高压液体复苏。注意输入保温液体，禁止输入低温液体，特别是在冬季。

救援过程要牢记“不伤害”原则，不能因为救援行为造成损伤的加重。简明、准确记录医疗文书并通报接收医院也是急救生命链的重要内容。

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