51例连枷胸院前救治分析

刘 扬，葛书萌，张进军

连枷胸在日常急救和突发事故中均较常见，严重的连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要因素，处理不当，常导致患者死亡。我中心在2008年1月～2010年12月间共现场处置51例连枷胸患者，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

选择北京急救中心2008年1月～2010年12月在院前因创伤导致的51例连枷胸患者，均为我中心医生到达现场后作出诊断，符合国际创伤生命支持(ITLS)胸部损伤连枷胸评估标准［1］，并后期随访证实。

2 方法

根据现场的创伤机制，通过简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)和损伤严重程度分级(injury severity score，ISS)判别危重程度，可对伤者的伤势进行评估。并根据临床表现，分析不同伤势在不同时间段内(现场和车内转运途中)的处理:如单纯包扎固定、徒手固定加气囊正压通气、包扎固定加机械正压通气等3种方法，观察其在院内救治后的效果。

3 观察指标

通过对比不同急救方法对伤者在现场、途中及送到医院后的血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)作为操作是否有效的指标。

4 统计学方法

计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，用SPSS 13.0软件包进行数据处理，以P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

1 性别与病因统计(表1)

表1 性别与病因统计

2 治疗方法(表2)

表2 不同急救方法对伤者现场、途中、送院后的指标影响

3 不同方法对院内愈后的效果(表3)

表3 不同方法对院内愈后的效果(例)

讨 论

肋骨骨折在胸部创伤中甚为多见，其中多根多处骨折所致的浮动胸壁，亦称连枷胸，较为常见［2］。由于连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动，影响呼吸、循环的稳定，严重时可以导致呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，因此院前早期对连枷胸进行有效干预对救治结局有决定性的作用。

1 连枷胸是严重的胸部创伤，其死亡率可高达20% ～50%［3］，多伴合并复合伤。患者多有严重的呼吸循环功能紊乱，1909年Braucr提出的“气体摆动学说”已于1987年被蒋耀光［4］提出的肺挫伤及反常呼吸所代替，呼吸功能障碍为突出的表现，容易发展为ARDS。其显著特点是胸壁浮动产生反常呼吸、纵隔摆动，导致心肺功能急剧变化和血流动力学改变，及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施。

2 从表1可以看出，连枷胸在20岁以下的人群中所占比例较大，且男性多于女性，其中交通事故占很大的比例。原因:机动车辆猛增、人口密度大、外来流动人员多、道路拥挤、交通管理不严格、酒后驾车、城市交通环境、城市夜生活时间长及天气等共同因素造成［5］。

3 ITLS指南中指出，创伤现场分为快速检查、进一步检查及持续检查，而在现场对于致命性损伤应在快速检查后上救护车，在救护车运送途中进行后面两项检查，而连枷胸即为危重伤。危重的多发伤、严重创伤和(或)失血性休克病人应在“黄金1h”内得到及时救治，而前10min又是决定性的时间，因此被称为“白金10min”，故在现场10min内应完成对致命伤的初步处理［6］。胸壁加压包扎是治疗连枷胸的传统方法，虽可消除反常呼吸，缓解病人由于骨折端相互摩擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，使大量肺泡不能开放，造成肺通气降低，产生低氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。根据上述资料统计我们可以看出，在现场至途中进行快速的徒手固定局部和气囊通气比单纯包扎固定、包扎固定加机械正压通气在血氧方面有明显的提升(SpO2提高15.88%，基本达到90%以上)，而其他指标并没有明显的改善。而到达医院后发现，途中进行及时有效地包扎固定加机械正压通气相对其他两方面有更加明显的效果(SpO2提高10.32%，全部达到90%以上)。分析原因在现场由于情况紧急不允许或没有足够的时间进行包扎固定及调试正压通气仪器，在这方面延长时间势必会违背白金10min的原则，而在途中徒手并不能稳定伤势的局部，必须应用外固定材料，加之气囊面罩需徒手，途中是不利于操作的，故指标相对不稳定。

4 连枷胸多为严重的直接暴力所致，常常合并肺挫伤，其发生率为46% ～82%［7］。Freedled 等［8］认为，连枷胸如有机械通气的指征，应尽早使用，特别是对于有中等严重程度的合并伤、生命垂危者不必等待呼吸窘迫出现。Cullen等［9］报道，同步间歇指令通气(SIMV)和呼气末正压(PEEP)呼吸模式机械通气可以减轻肺水肿，防止肺不张的发生。对于通气，有资料显示小潮气量通气只能是一种不得已而为之的手段，不能作为常规措施，除非连枷胸合并严重的肺挫伤、ARDS。若强求小潮气量和PaCO2升高，需大剂量的镇静剂和肌松剂，并可产生较多的负效应［10］，故建议选用潮气量为8 ～12ml/kg，治疗连枷胸即达到良好的通气效果，有效避免了相关性肺损伤(VILI)。机械通气治疗连枷胸效果可靠，但要有一定的应用指征:低氧血症和(或)高碳酸血症，合并颅脑外伤、严重休克，双侧连枷胸，有气道阻塞或反复肺不张;缩短机械通气时间，防治肺部感染是减少住院时间的关键，因此在途中使用机械通气时，在有效的外固定后选择合适的潮气量对后期的病情恢复有积极的作用。

5 通过现场不同方法的急救处理，并对送达医院的随访，我们发现单纯的包扎外固定对治愈效果不佳，而现场至途中选用徒手固定加气囊正压通气，途中至医院应用包扎固定加机械正压通气，对于后期的治愈及康复起着积极的作用。

［1］ Campbell JE.International trauma life support for prehospital care providers［M］.United States:Prentice Hall，2010:210.

［2］马翠英.创伤性连枷胸合并严重肺挫伤患者的舒适护理［J］.实用临床医学杂志，2007，12(11):20-21.

［3］黄孝迈.手术学全集:胸外科卷［M］.北京:人民军医出版社，1995:130.

［4］蒋耀光.连枷胸的病理生理与治疗问题［J］.创伤杂志，1987，3(4):218.

［5］易云峰，甘旭坤，杨晟，等.1235例胸部交通伤特点及救治分析［J］.中华创伤杂志，2003，19(10):613.

［6］何忠杰.白金10分钟:现代抢救时间新观念与临床研究［J］.中国急救医学，2004，24(10):745.

［7］ Ciraulo DL，Elliott D，Mithchell KA，et al.Flail chest as a marker for significant injuries［J］.J Am Coll Surg，1994，178(2):446-470.

［8］ Freedled M，Wilson RF，Bender JS，et al.The management of flail chest injury:factors affecting outcome［J］.J Trauma，1990，30(3):1460-1464.

［9］ Cullen P，Modell JH，Kirby RR，et al.Treatment of flail chest:use of interittent mandatory ventilation and positive end-expiratory pressure［J］.Arch Surg，1975，110:1099-1103.

［10］ Kopp R，Kuhlen R，Max M.Evidence-based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome［J］.Intens Care Med，2002，28(3):144-255.