重视血流动力学不稳定型骨盆骨折的早期救治

易成腊，刘振辉，白祥军

不稳定型骨盆骨折多为高能量损伤，常合并多发伤，其死亡率高达40%～60%［1］。早期难以控制的失血引起血流动力学不稳定及休克，是导致患者早期死亡和晚期多器官功能衰竭(MOF)等并发症的主要原因［2－3］，临床处理棘手，需要早期积极地进行临床评估和干预治疗。

许多不稳定的骨盆骨折合并其他脏器的损伤，例如心脏压塞、张力性气胸、实质性脏器损伤等是引起出血和休克的主要原因，因此要首先排除和治疗这些解剖部位引起的血流动力学不稳定。近年来早期应用外固定支架、盆腔填塞、动脉造影和栓塞作为抢救血流动力学不稳定型骨盆骨折的急救措施在国外得到常规应用，大大提高了患者的生存率。本文对血流动力学不稳定型骨盆骨折的救治作一综述，提出我们的论点，供同道参考。

1 血流动力学不稳定型骨盆骨折一般急救措施

1.1 液体复苏 合并多发伤患者，遵循创伤急救原则，即保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能;骨盆骨折合并低血压休克要尽早进行液体复苏，先输入2 000ml的晶体液，接着浓缩红细胞和血浆按照1:1输入;如果收缩压＜90mmHg，则需要进一步处理［4］。Panetta等［5］认为患者在24h内需要输入＞4U或48h输入＞6U的红细胞则需要采取积极的止血措施。根据出血来源采取不同的止血措施，如骨盆外固定减少骨折断端的出血、盆腔填塞减少盆腔静脉及静脉丛出血和动脉栓塞控制动脉出血。

1.2 抗休克袜(military antishock trousers，MAST) 抗休克袜兴于上世纪七八十年代，抗休克袜因能固定骨折，压迫止血和增加静脉回流，曾被认为是控制下肢及骨盆骨折出血最有效的非手术方式。但随着应用的增多，预后并非象我们预想的一样。有研究表明，院前使用抗休克袜对提高血流动力学不稳定型骨盆骨折患者的生存率无显著意义［6］，而且还妨碍下肢的检查，增加骨筋膜室综合征发生、下肢缺血和再灌注损伤的风险。在欧美国家大部分院前急救体系不再使用抗休克袜。

1.3 骨盆带或床单包裹 21世纪来，床单包裹和骨盆带取代了抗休克袜，被广泛应用于骨盆骨折的治疗。骨盆带有助于骨盆骨折的复位，适于“开书样”骨盆骨折，具有降低下肢缺血坏死的风险、易实施、安全、价格低廉、无创、减少搬运过程中骨折断端的移位和减轻患者痛苦等优点，适用于院前急救临时处理。

2 外固定支架在骨盆骨折中的应用

外固定支架比骨盆带更能有效减少骨盆容积、骨折复位和稳定骨盆环，防止因骨折断端不稳定引起血凝块脱落，促进血凝块形成，从而达到止血目的。常用的外固定支架有前环外固定支架和后环的C型钳(C-clamp)。

前环固定支架包括将固定针固定在髂骨翼上或髋臼上缘，也有报道将固定针自髂前上棘平行髂嵴方向沿髂嵴下骨质穿针和C型钳固定于髋臼的外上方。但是前环固定不能提供后环的稳定，对垂直不稳定骨折增加潜在移位可能性。实验研究表明，对于Tile B1“开书型”损伤，前环应用外固定只能使真骨盆容积发生小的变化［7］，其主要是通过稳定骨折减少骨折断端出血、促进血凝块形成来达到止血目的。

C型钳固定针在双侧骶髂关节区，通过骶髂关节产生横向压力固定损伤骨盆后环，能提供比前环更加牢固的生物力学稳定性，并能在急诊室内迅速实施，不影响剖腹探查和会阴部手术操作，适用于血流动力学不稳定的垂直和旋转不稳定型骨盆骨折。

前后环外固定可考虑在剖腹探查和盆腔填塞前应用，稳定前腹壁和对抗盆腔填塞引起的骨盆容积增大，从而起到压迫止血作用。C型钳固定虽然技术简单，因价格昂贵，国内未得到广泛应用。

3 盆腔填塞

传统观点认为，骨盆是一个密闭的空间，可以对出血起到压迫止血的作用;静脉损伤大都来自盆壁的中小静脉和静脉丛，可以自行止血。由于缺乏有效的观测静脉出血情况的方法，所以骨盆静脉及静脉丛出血长期被忽视。事实上，静脉更易受损伤，致命性的静脉出血往往比我们所预想的严重，骨盆骨折中伴随静脉损伤的比例达60%～100%［8］，比动脉损伤更常见［9］。骨盆腔理论上容积约1.5L，稳定的骨盆骨折，4～6U的红细胞就足够补充静脉出血所致的红细胞丢失;对于不稳定骨盆骨折，由于完整的骨盆周围筋膜遭到破坏，大量的出血积聚到腹膜后间隙，甚至到会阴大腿等部位，导致骨盆自身抗填塞能力变弱。即使使用骨盆带或外固定，没有动脉损伤，静脉出血也可导致大出血增加死亡的危险［10］。在抢救过程中等待出血自身填塞作用不但浪费了宝贵的时间，而且还会造成过多的血液输入。因此，经外固定仍有低血压的患者，应积极行骨盆填塞。

盆腔填塞主要是为了直接压迫来自骨盆骨折所致的静脉和静脉丛的出血。盆腔填塞是随着肝脏填塞技术的成熟而发展起来，早期的填塞技术由于效果不佳没得到有效应用，随着手术方式的成熟和技术的发展，盆腔填塞对危重病人的抢救越来越受到重视，并且起到显著的效果［11］。由于盆腔静脉及静脉丛主要分布在真骨盆，目前提出的直接腹膜后填塞以取代经腹腔盆腔填塞，这种方法创伤小，可控性好，容易实施，术中失血少，可在短时间内迅速完成［12］，适用于经过外固定仍存在低血压的严重骨盆骨折患者。行腹膜外填塞前需要用外固定或C型钳固定骨盆环，在下腹部取约8cm的正中切口，牵开腹膜后，用6块外科棉垫直接填塞在出血的腹膜外间隙，手术的关键是沿髂骨界线后部、中和前部耻骨后隙的真骨盆进行填塞，操作中注意保留腹膜的完整性。填塞物在24～48h后取出的同时可选择前路的内固定手术［12－13］。

盆腔填塞可以快速控制出血，能有效提高并稳定患者血压，还可作为动脉造影的筛选方法［2，14－15］。但是也有一定的争议，骨盆填塞是一种有创操作，有发生腹腔间隔综合征的风险;还需要再次手术取出填塞物;虽然对部分动脉出血也有一定的止血效果，但对大动脉出血无效，尤其在真骨盆外的动脉破裂，因此对动脉破裂出血不能取代动脉栓塞，可以为动脉造影提供时间准备和相对稳定的生命体征。

4 动脉造影栓塞术

盆腔动脉造影和栓塞术在上世纪70年代开始实施，随着经验的增加，已经成为替代手术安全有效的止血方法。血管造影和栓塞术在主动脉分支以上非选择性或髂内动脉分支选择性注射造影剂，当发现造影剂外漏即明确的活动性出血时用栓塞物通过导管止血。

血管造影和栓塞包括出血动脉的选择性栓塞和双侧髂内动脉的非选择性栓塞。对于血流动力学相对稳定或经积极复苏有效的骨盆骨折，发现单支血管活动性出血是选择性栓塞理想的适应证;但是对于严重损伤所致血流动力学不稳定的骨盆骨折，由于动脉痉挛、不稳定凝血块形成、低血压引起的低灌注和凝血状态的改变或血压波动、骨折面的移位等因素可导致间歇性的出血，尽管有动脉损伤，但常常不容易发现活动性出血。此外，骨盆血管有丰富的侧支循环和交通循环，血流动力学不稳定的骨盆骨折通常是双侧髂内动脉分支的多发出血，选择性栓塞效果不佳［16－18］，对于这类骨盆骨折，多数学者支持非选择性栓塞［16－17，19］。

虽然骨盆骨折可损伤中小动脉，但发生率低。因此，如果没有明显的动脉出血先行动脉造影可能会耽误救治时间，而且动脉栓塞也无助于控制因静脉损伤和骨折断端引起的出血，多数学者主张动脉造影和栓塞在应用液体复苏、外固定和盆腔填塞后患者仍存在低血压时的最后的选择。

5 血流动力学不稳定型骨盆骨折推荐的救治顺序

研究表明，建立骨盆骨折规范化的临床救治程序有利于骨盆的早期稳定和提高抢救的成功率［20－21］，但一些救治程序过于复杂，很难实施。外固定、盆腔填塞和血管栓塞作为主动控制血流动力学不稳定型骨盆骨折治疗措施日益得到广泛应用，但两者应用先后顺序目前仍存在争议。我们认为，对于血流动力学不稳定型骨盆骨折的治疗，及时准确判断骨盆出血来源非常重要。由于目前缺乏相关手段快速判断出血来自动脉还是静脉，但大多数骨盆骨折的出血来自骨折断端和骨盆静脉和静脉丛，外固定和盆腔填塞技术应用快捷，我们主张只有在液体复苏、外固定和盆腔填塞技术等急救措施应用后血压不能维持时，再考虑使用血管造影和栓塞技术。在此笔者认为科罗拉多大学丹佛医学中心对于血流动力学不稳定型骨盆骨折的综合救治程序值得借鉴［2］。最近两篇对早期应用盆腔填塞或血管栓塞的对比研究报告表明，早期应用盆腔填塞能有效减少血流动力学不稳定型骨盆骨折输血量、死亡率和血管栓塞率，所需的手术时间短，多主张早期应用盆腔填塞而后根据情况再进行血管造影栓塞［22－23］(图1)。

图1 美国Colorado大学Denver医学中心推荐处理血流动力学不稳定骨盆骨折救治模式

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