胸腔镜治疗肺大疱及并发气胸47例的临床研究

张阳春

(惠州市第三人民医院，广东惠州516002)

电视胸腔镜手术(VATS)是胸外科的一种新型微创技术，具有手术的创伤小、痛苦较轻、住院时间短、患者恢复快等优点，被认为是目前治疗自发性气胸的最佳方法［1］。2009年5月～2010年3月，我院采用该技术治疗肺大疱并发自发性气胸患者共47例，手术效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男31例、女16例，年龄17～62岁、平均23.5岁。初次发病30例、2次以上复发气胸者17例，其中有10例曾经接受过胸腔闭式引流手术复发。发病时间4 h～15 d。患者在手术前多主诉胸闷、气短、胸痛。47例均为肺大疱并发气胸者，多数患者表现为患侧肺萎缩气胸影像。有30例病情危重者急诊行胸腔闭式引流术，待全身情况好转后，再择期进行VATS。

1.2 手术方法 本组均采用双腔气管插管，静脉复合全麻。患者取侧卧位，胸部垫高，首先于患侧的腋中线第6或第7肋间做一1.5 cm手术切口，放置穿刺套管，置入胸腔镜，探查胸腔有无胸腔积液、局部的粘连以及肺大疱的位置。再根据镜下探查的肺大疱的位置在腋前线的第3或第4肋间放置穿刺套管或者是作一3 cm左右的手术小切口，用内镜器械经该套管或者小切口入胸腔使胸膜粘连分离，寻找肺大疱，如有必要在腋后线的第4或第5肋间再放置一个穿刺套管以方便手术。自发性的气胸有复发的倾向，处理完肺大疱后行胸膜固定术，即用卵圆钳钳夹20%碘伏纱布涂擦壁层致胸膜广泛充血可以增进胸膜的粘连，胸腔内注入高渗糖水250 mL，以促进粘连防止复发。手术后，向胸腔里注水，张肺，检查是否漏气，在观察孔放置胸腔闭式引流管，远端放在顶部。47例患者均进行了胸膜固定术，4例双侧气胸患者同期行VATS。如果手术后48 h胸腔的引流量＜60 mL，没有漏气，可以将胸引流管拔除，胸片复查示肺的复张良好。

2 结果

本组未出现手术死亡病例以及严重的手术并发症。手术时间20～60 min、平均38 min。术中出血量均少于50 mL，均未要求输血。8例手术中转行胸腔辅助小切口手术。胸腔引流管拔除的时间3～7 d、平均4.9 d。3例因为有慢性阻塞性肺部疾患，产生胸腔积液需要胸腔抽液，抽液1～2次后积液消失。2例因为自发性气胸，肺被压缩的时间比较长，术后出现了复张性肺水肿，经过机械通气2 d后缓解。患者8～11 d出院、平均9.9 d。

3 讨论

肺大疱是临床中的一种常见病，常由于呛咳、屏气等原因破裂后引起自发性气胸，大多数患者在经过胸腔的闭式引流等保守治疗后会痊愈，但是也有少数患者经过保守治疗后在短时间内又会复发气胸，或者是经久不愈引起液气胸，如果合并有感染则引起脓气胸。肺大疱的破裂是导致自发性气胸复发的最常见原因。如果肺大疱持续存在，气胸的复发率高达30%～60%［2］。并且每次复发之后的再复发率会更高，这时，如果只是安放胸腔引流管对自发性气胸的治疗以及预防复发没有帮助［3］。VATS治疗自发性气胸具有安全、操作简单、实用、效果较好的优点，可完全替代传统的剖胸手术，而且符合气胸手术微创化的趋势的要求，目前已得到了公认［4］。

肺大疱进行手术目的是将肺大疱切除，封闭漏气以及使自发性气胸复发得到避免。与常规开胸手术治疗比较，VATS具有胸壁创伤小、手术后疼痛较轻微、患者恢复较快、手术疤痕小等优点，患者更容易接受。特别是对于那些患双侧肺大疱且需要进行手术治疗的患者，VATS可以依靠该优势使患者避免分次麻醉和剖胸手术的痛苦，可以在一次麻醉下同期完成双侧肺大疱的结扎切除手术，从而使住院时间大大缩短，也减轻了患者的经济负担。在手术中要充分的肺萎陷，在将胸腔镜置入之后先做一个简单的探查，然后在其引导下具体决定操作孔的确切位置。通过探查找到肺大疱后，可以依靠3肋间的位置优势进行结扎。但是对于下叶的肺大疱，3肋间的位置操作不是不方便，可以使术者和助手的位置更换，将卵圆钳向下进行操作。或者也可以将胸腔镜孔与和操作孔交换，使术野向下，方便操作。

本研究采用VATS治疗47例肺大疱合并气胸患者，没有出现手术死亡病例和严重的并发症。术中的出血量少于50 mL。8例手术中转行胸腔辅助小切口手术。所有患者术后恢复快、效果好。显示VATS可以确切治疗肺大疱合并气胸患者。另外，手术之后的护理要加强，可以鼓励患者吹气球、深咳等，对肺复张有帮助，如果一旦出现了术后全肺不张类似复发的情况，应考虑到有阻塞性肺不张的可能性，不应该轻易的诊断为气胸复发，可以进行纤维支气管镜检查以明确诊断［5］。

［1］陈乾坤，丁嘉安，高文，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸150例［J］.中国微创外科杂志，2005，5(8):625-628.

［2］Shigemura N，Akashi A，Funaki S，et al.Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer:a multi-institutional study［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(3):507-512.

［3］徐乐天.现代胸外科学［M］.北京:科学出版社，2004:8.

［4］Sakurai H.Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumothorax:review of the pertinent literature［J］.World J Emerg Surg，2008，3:23.

［5］王化生.当代胸部外科实用手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:8.