手助腹腔镜下脾切除术联合射频消融治疗肝癌疗效观察

乐 羿，张绍庚，齐瑞兆，刘 佳，唐 荣，刘 虎，余灵祥，肖朝辉，张绍庚，张培瑞，李志伟

(1安徽医科大学，合肥 230032;2中国人民解放军第302医院;3福建医科大学)

近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜技术已广泛运用于腹部外科，但完全腹腔镜下完成手术操作仍有一定的困难和风险，然而手助腹腔镜技术使得许多复杂腹部手术得以顺利完成［1，2］。同时射频消融也是一种针对肿瘤局部治疗的微创介入性技术，国内外已广泛开展［3］。经过新技术的开展，射频消融应用途径及方法也随之多样化。2010年1月～2011年12月我们对21例肝肿瘤患者行手助腹腔镜下脾切除术联合肝肿瘤射频消融术，近期疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例肝癌患者，男16例，女5例;年龄42～65岁，平均52岁。经 B超、CT或MRI检查发现总瘤体数32个，其中1个病灶12例，2个病灶7例，3个病灶2例;位于肝Ⅳ段4个，Ⅴ段4个，Ⅵ段6个，Ⅶ段3个，Ⅷ段4个。均有不同程度的肝硬化、门脉高压及脾大、脾亢症状，其中合并胆囊结石2例，糖尿病3例。肝功能Child分级:A级9例，B级12。甲胎蛋白(AFP)阳性(＞20 mg/L)17例，病理检查明确诊断。

1.2 手术方法 按腹腔镜手术的术前常规准备，气管插管全身麻醉。根据病变位置情况选择适当的手助切口(通常6～8 cm)，于非气腹状态下行切开分离操作，将左手伸入腹腔，在左手的辅助下于适当位置放置10 mm Trocar建立观察孔。于切口处放置手助装置Hand-port并充气与腹壁牢牢固定，将左手戴入袖套并伸入腹腔，同时建立CO2气腹，维持气压在10～15 mmHg，腹腔镜观察腹腔内情况，根据情况在适当位置再放置12 mm穿刺套管进行主操作，具体操作过程详见文献报道［4，5］。完成手助腹腔镜下脾切除术后，利用腹腔镜及术中超声检查结果，根据肿瘤位置、大小、数目，选择经皮或将射频治疗针放入腹腔内直接穿刺进针。肿瘤较深时，可行手助腹腔镜下肝周韧带分离，并进行牵引，选择最佳位置进针，本着“离肿瘤最近，消融最完全”的原则，可行多位点、多角度RFA治疗。合并胆囊结石或肿瘤位于胆囊周围者术后同时行胆囊切除。因大部分患者有肝硬化合并凝血功能障碍，于穿刺点行针道烧灼并电凝止血。

2 结果

21例均顺利完成手术。平均手术时间186 min，平均总出血量 198.5 mL，术后平均住院 11.4 d。行贲门周围血管离断术19例。术中5例发现肿瘤临近胆囊和胆囊结石明显，行胆囊切除术。术中超声发现新病灶2个。术后复查超声提示病灶周围组织呈现0.5～1.5 cm的坏死凝固带。术后均可早期下床活动，其中4例出现腹水，15例出现发热，术后4 d未再升高，4例午后出现39～39.5℃高热，于术后10 d恢复正常。18例出现胆红素及转氨酶一过性升高，术后1周均下降明显或恢复正常。2例术后出现血红蛋白尿，均于第2天消失。本组患者术中及术后均未发生大出血、胆漏、膈肌损伤、胃肠道器官损伤、肝肾功能衰竭等严重并发症。17例术前AFP阳性患者术后降至正常。腹部彩超提示RFA治疗后病灶呈现低回声区，且不均匀，门脉提示有血栓形成。增强CT提示治疗区呈现低密度影，无明显强化，延时期亦未见填充。术后随访1月均未见明显复发，其中3例仍有少量腹水。2例于术后3个月出现复发及新发，因肝硬化严重，予经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)或经皮RFA治疗，控制良好。

3 讨论

对于原发性肝癌，目前主要以手术切除为主，但对于伴有肝炎、肝硬化者手术风险大，切除率低［6］。尤其目前大部分肝癌患者有肝炎肝硬化基础，肝功储备明显不足，凝血功能障碍、门脉高压等并发症，近期死亡率高。开腹联合肝脾切除创伤大，出血较多，术后恢复慢，预后差，易出现肝功能衰竭等并发症。近年来腹腔镜外科技术不断发展，随着手术技巧及器械的改进，使腹腔镜手术由单一器官切除向多个器官联合切除发展。对于合并有肝硬化、食管胃底静脉曲张等患者，完全腹腔镜下脾切除及门奇静脉断流术，其手术时间长，操作复杂繁琐，对外科医生要求较高，术中不易止血。其适应证严格［7，8］，使其应用有一定的局限性。开腹下脾切断流术，手术切口较大，创伤大，术后恢复慢，易严重破坏腹壁侧枝循环，门脉压力升高，造成腹水、静脉曲张加重等并发症。手助腹腔镜下行脾切断流术，易于取出标本，缩短手术时间，一定程度上减少创伤和术中风险，术后恢复较快。相对完全腹腔镜，手助腹腔镜有着短期的触觉反馈，易于牵展组织或器官，良好的暴露手术视野，对于既往有手术史或腹腔有粘连的患者，手助腹腔镜亦可安全、简捷的进行操作，且便于中转开腹［5］。

借助腹腔镜下行脾切断流术即可降低出血风险，同时又行RFA治疗不可切除的肝癌。相对于经皮及完全腹腔镜，手助腹腔镜下RFA可通过腹腔内的手调整进针或肝脏位置及角度，亦可将穿刺针同开腹RFA一样放入腹腔内进行穿刺，使之能更准确无误消融肿瘤，且可减少腹壁及其周围组织器官损伤及针道扩播转移;而且可用术中超声直接置于肝脏上，不受腹壁及胃肠气体的影像，能更好、更清晰发现术前未发现的肿瘤。手助腹腔镜具有操作简便，可直视下观察表浅肿瘤，亦可触摸感知肝深部的肿瘤，从而选择最佳的位点穿刺。对于周围有大血管经过的肿瘤，亦可良好的、简捷的阻断肝门，使肿瘤尽可能消融完全。当然，手助腹腔镜下脾切除联合肝癌RFA治疗同样有着不容忽视的缺点［9］，可造成肿瘤烧灼不完全、肝脓肿、胆道血管损伤、胰腺损伤、血栓加重等并发症，因此须严格把握好适应证。

综上所述，我们认为肝癌合并有肝硬化、脾大等疾病的患者，手助腹腔镜下脾切除联合肝癌RFA较其他手术方法在一定程度上体现了微创外科的特点及优势。对于本组手术的远期疗效，因治疗后时间短、患者要求严格、病例少，无法与其他治疗方式进行对比分析，仍有待于进一步的观察研究及证实。

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